乙型肝炎病毒相关性肾炎

    
    乙型肝炎病毒相关性肾炎，简称乙肝肾炎，是指乙型肝炎病毒感染人体后，通过免疫反应形成免疫复合物损伤肾小球，或乙型肝炎病毒直接侵袭肾组织而引起的肾小球肾炎。
    
    临床主要表现为蛋白尿、血尿或肾病综合征，典型病理改变为膜性肾病。
    
    我国是乙型肝炎病毒感染的高发区，人群中乙型肝炎病毒的携带率高达15%，伴肾小球肾炎的发病率约为6.8%~20%，儿童多见，所以了解本病很重要。
    
    发病机制
    乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制，尚未完全清楚，可能有以下几种方式致病。
    
    1、乙型肝炎病毒抗原-抗体复合物沉积于肾小球，导致免疫损伤：
    （1）循环免疫复合物：乙型肝炎病毒感染人体后，与其体内的血清抗体可能在血循环中形成免疫复合物，沉积于肾小球毛细血管袢上，并且激活补体造成免疫损伤。
    
    乙型肝炎病毒表面抗原与核心抗原的分子量较大，且带有负电荷，因此它们形成的免疫复合物很难穿透肾小球基膜而进入上皮下，故它们主要沉积于内皮下及基膜区，引起系膜毛细血管性肾炎，或系膜增生性肾炎。
    
    乙型肝炎病毒e抗原分子量小，其所形成的免疫复合物的分子量也较小，故乙型肝炎病毒e抗原虽也带有强大的正电荷，但此种复合物可透过基膜沉积于上皮下而引起膜性肾病。
    
    （2）原位免疫复合物：分子量较小的乙型肝炎病毒e抗原可以穿透基膜，与先植入上皮下的乙型肝炎病毒e抗体结合形成原位免疫复合物，沉积于肾小球上皮上而致病。
    
    2、病毒直接感染肾脏细胞：
    无论是动物实验，还是人体研究，均可在肾组织中找到乙型肝炎病毒DNA，提示乙型肝炎病毒有直接感染肾脏的可能。
    
    3、乙型肝炎病毒感染导致自身抗体和细胞免疫损伤：
    乙型肝炎病毒感染刺激机体，可产生多种自身抗体，如抗DNA抗体，抗肾小管刷状缘抗体等。乙型肝炎病毒感染靶细胞后，可引起细胞毒性T细胞对靶细胞的免疫杀伤，从而改变靶细胞膜的抗原决定蔟，引起自身免疫反应。
    
    自身免疫损伤的发生，可能与免疫调节功能缺陷密切有关。
    
    病理
    主要表现为膜性肾病，儿童患者此种病理类型尤为多见。其次，为系膜毛细血管性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶节段硬化性肾炎，毛细血管内增生性肾炎偶见。
    
    乙型肝炎病毒相关膜性肾病，是乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要病理表现，是非典型膜性肾病，与特发性膜性肾炎有所不同。
    
    大多数乙型肝炎病毒相关膜性肾病的肾小球毛细血管壁，呈弥漫性一致性的增厚，银染色基膜见多数“钉突”，有时见系膜区轻度扩大，系膜细胞轻度增生，电镜下见增生的系膜细胞有插入。上皮下及膜内，见大量团块状电子致密物沉积，肌膜增厚。免疫组化法检测可见乙型肝炎病毒e抗原和（或）乙型肝炎病毒表面抗原呈颗粒状，沿肾小球毛细血管袢沉积，少数在间质及小管沉积，伴有IgG、C3沉积，少数有IgA、IgM沉积。
    
    临床表现
    患者多为儿童及青少年。男性居多，临床表现多样。
    
    1、肾脏症状：起病隐匿，多在查尿时发现。
    
    几乎所有病人均可出现镜下血尿或蛋白尿。部分病人以肾炎综合征，或肾病综合征起病。
    
    表现为肾病综合征者，伴有不同程度水肿，可有大量腹水；表现为系膜毛细血管性肾炎者，40%有血压升高，20%肾功能不全；表现为膜性肾病者，无血压升高和肾功能不全。
    
    2、肝脏症状：大多数患者肝功能正常，部分病人可合并慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化及爆发性肝炎而出现相应的临床表现。
    
    实验室检查
    1、尿检查：蛋白尿明显，可伴有不同程度镜下血尿和管型尿。表现为肾病综合征者，有大量蛋白尿和低蛋白血症。
    
    2、肾功能：肾功能多数正常。部分系膜毛细血管性肾炎者，可有肾功能不全。
    
    3、血清乙型肝炎病毒标志物：几乎全部病人血乙型肝炎病毒表面抗原阳性，60%~80%病例乙型肝炎病毒e抗原阳性。
    
    4、其他：血清C3、C4减低，冷球蛋白增多，白蛋白减少，胆固醇轻度增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可增高。
    
    有人认为球蛋白增多，是乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要特征，血IgG、IgA增高，提示病变处于活动期。
    
    诊断
    中华儿科学会肾脏病学组，于2000年珠海会议制定本病的诊断标准如下：
    
    （1）血清乙型肝炎病毒标志物，持续阳性；
    
    （2）患有肾小球肾炎，并可除外其他继发性肾小球疾病；
    
    （3）肾组织切片中，找到乙型肝炎病毒抗原，或乙型肝炎病毒DNA；
    
    （4）肾组织病理为膜性肾病。
    
    凡符合第（1）、（2）、（3）条可确诊，不论其肾组织病理为何；符合（1）、（2）、（4）条时，尽管其肾组织切片中，未查到乙型肝炎病毒抗原或乙型肝炎病毒DNA，可作为拟诊。
    
    由于我国是乙型肝炎病毒流行的高发区，故建议肾小球肾炎活检时，应常规做乙型肝炎病毒抗原或乙型肝炎病毒DNA检查。
    
    治疗
    无论是α-干扰素，或者是拉米夫定都可以延长肾存活期，甚至治愈乙型肝炎病毒相关的肾炎。
    
    1、合理的生活制度，恰当的营养，定期的医疗随诊很重要。
    
    2、表现为肾病综合征者，可用优质蛋白、低盐饮食，予以利尿剂或静脉补充蛋白等非特异治疗。
    
    3、可试用短程糖皮质激素治疗，也许可减轻或消除蛋白尿，但不宜单独使用。
    
    糖皮质激素可延迟体内中和抗体产生，从而延缓宿主清除乙型肝炎病毒的能力，并有促进乙型肝炎病毒在细胞内复制的潜在危险，使病理改变迁延不愈或加重，所以应慎用。不宜应用免疫抑制剂。
    
    4、抗病毒治疗：
    （1）α-干扰素：具有抗病毒作用。可通过与细胞表面受体特异性结合，阻断病毒的繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀死病毒。
    
    可使用重组人类α-干扰素100万单位~300万单位注射，每周3次，6个月为一疗程。
    
    主要副作用为发热、流感样症状、嗜睡和乏力，少数患者发生多形红斑。个别病例出现精神症状或原有神经症状加重，应及时减量或停药。
    
    （2）拉米夫定：拉米夫定是新一代的抗病毒药物，刚开始主要用于治疗艾滋病，之后又发现它还可以有效地抑制乙型肝炎病毒复制及繁殖，从而减少乙型肝炎病毒对患者肝脏的伤害。其用法和用量同治疗乙肝病毒感染，100毫克/天，连续应用12个月。用药过程中需密切观察病毒复制指标。(国外其实已有许多文章报导)
    
    预后
    乙型肝炎病毒相关性肾炎的预后与病理类型有关。
    
    膜性肾病50%可自发缓解，当血清乙型肝炎病毒e抗原转阴，而出现乙型肝炎病毒e抗体时，尿和肝功能异常也相继改善。
    
    病理表现为系膜毛细血管性肾炎者，预后较差，可逐渐发展为肾功能不全。