胆汁淤积的鉴别区分
胆汁淤积这一名称首先由Popper和Schaffner在1970年提出,并定义为形态学上胆汁在肝小叶肝细胞、毛细胆管、库普弗细胞内贮积。当今对胆汁淤积的定义是肝细胞内胆汁生成障碍、胆管分泌或胆汁流动受损所引起的结果[1]。根据其发生部位的差异分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积,肝外胆汁淤积最常见的原因是机械性阻塞;肝内胆汁淤积的原因则较为复杂,包括感染性、药物性、自身免疫性、妊娠性等,但有时两者可有交叉,如原发性硬化性胆管炎(PSC)可同时有肝外和肝内部分的病变。本文重点阐述肝内胆汁淤积的诊断。
一、初步诊断
患者表现有黄疸、尿色深如红茶、大便颜色变浅甚至陶土色,以及相应的伴随症状如疲劳、皮肤瘙痒等;肝功能检查显示血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,可初步诊断胆汁淤积。在婴儿黄疸中,当总胆红素<85.0μmol/L、直接胆红素>17.1μmol/L;或总胆红素>85.0μmol/L、直接胆红素与总胆红素比值>20%时可定义为胆汁淤积[2]。
在肝功能变化中,胆汁淤积患者还伴有血清胆汁酸、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高。其中以ALP反映胆汁淤积的特异性最高,但骨骼系统也可产生ALP,因此,骨肿瘤患者、快速生长期的青少年、孕妇均可有ALP增高,需注意排除;GGT特异性差,心、肺等脏器疾病,药物、酒精性肝病时均有不同程度的GGT升高,但结合ALP分析有助于胆汁淤积的判断[3]。患者可伴血清胆固醇水平增高。由于胆汁淤积仅是一组证候群,不是疾病,在明确胆汁淤积后,需进一步明确病因。北美2004年拟定了婴幼儿胆汁淤积的诊治指南[2],指导早期明确病因诊断。对成人一旦明确胆汁淤积,需进一步做影像学检查,如B超、CT、磁共振成像或逆行性胰胆管造影,以明确是否有梗阻所致的肝外胆汁淤积。必要时需做肝活组织病理学检查,甚至剖腹探查,最终明确梗阻原因。
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