欧洲肝病学会（EASL）临床实践指南:胆汁淤积性肝病的治疗(4)

　　6.PSC-AIH重叠综合征

　　6.1.诊断

　　PSC-AIH重叠综合征是一种不确切的免疫调节异常疾病，大部分发现于儿童、青少年和年轻人。该综合征患者符合由国际专家组为了研究目的制定的改良AIH评分而总结出的AIH特征及典型的胆管造影PSC特征，包括临床、生化和组织学的特点。采用改良AIH评分，对重叠综合征回顾性诊断证实113例荷兰PSC病例中有8%，美国211例PSC患者中有1.4%（回顾性分析获得的数据有不同程度完整）。意大利对41例连续的PSC病例做前瞻性分析，表现有：（i）修订AIH评分＞15；(ii)ANA或ASMA抗体滴度至少1：40；和(iii)肝活检示碎屑样坏死，淋巴细胞玫瑰花形和中重度门脉周围或间隔周围炎，则提示PSC-AIH重叠综合征，按该标准定义则有17%。这些患者用UDCA（每日15～20 mg/kg）、泼尼松龙(每日0.5 mg/kg,逐渐减到10～15 mg/d)、硫唑嘌呤50～75 mg治疗有好的生化反应。

　　迄今报道过的最大规模病例组在英国，从55例符合临床、生化和组织学特征的AIH儿童，前瞻性随访16年，发现有27例PSC-AIH重叠综合征儿童。与仅患AIH者比PSC-AIH重叠综合征儿童和青少年，更易患IBD和血清中非典型pANCA阳性。然而它们表现相似的症状和体征。在AIH者血清转氨酶更高，而大部分PSC者血清AP值升高，在PSC-AIH重叠综合征中二者可能都正常。由于对PSC-AIH重叠综合征认识的增加，发现儿童和成人AIH和PSC可能是相继发生的。因此，当AIH患者出现胆汁淤积和（或）对免疫抑制治疗抵抗的话，需要考虑到PSC存在的可能性。

　　6.2. 治疗

　　虽然UDCA长期有效性仍未被证实，但它仍然广泛用于治疗PSC。在PSC-AIH重叠综合征中一般应用UDCA联合免疫抑制剂治疗。在儿童，有报道发现免疫抑制治疗有效。UDCA联合免疫抑制剂治疗可能对绝大部分PSC-AIH重叠综合征患者是一种有效的药物治疗方法，虽然没有对照组数据。有报道PSC-AIH重叠综合征的预后比PSC好，但比AIH差。肝移植适用于该病终末期。

　　建议

　　1.PSC-AIH重叠综合征是一种不确切的免疫调节异常疾病，它的特点是组织学改变符合AIH特征，且具有典型的PSC的胆管影像学改变（III/C2）。

　　2.PSC-AIH重叠综合征的药物治疗推荐使用UDCA加免疫抑制疗法，但是缺乏充分的研究证据（III/C2）。肝移植是终末期疾病可选治疗手段（III/A1）。

　　7.Ig4相关性胆管炎

　　7.1.诊断

　　Ig4相关性胆管炎（ IAC ）是新近发现的病因不明的胆道疾病，其生化和胆管形态特征与PSC相同，经常累及肝外胆管，对抗炎治疗有应答，往往与自身免疫性胰腺炎及其他纤维化状态关联，特点是血清IgG4升高和胆管与肝组织中IgG4阳性浆细胞浸润。相较于PSC、IAC与IBD不相关。初步资料表明， IAC的免疫发病机制明显有别于其他免疫介导的淤胆性肝脏疾病，如PSC和PBC。IAC患者中T2辅助（Th2型）和调节性T（调节性T细胞）细胞因子显著过表达。在两项分别有53个和17个IAC患者的队列研究中，男性患者确诊的平均年龄大约（7/8）为60岁。

　　最近，有关IAC的诊断描述如下：如果一个患者肝内、近端肝外和（或）胰内胆管狭窄，就可诊断为IAC

　　(1) 最近接受胰腺癌/胆道外科手术或胰腺腺体活检，发现有自身免疫性胰腺炎特征（AIP ） /IAC; 或

　　(2) 具有典型的AIP影像学改变和IgG4升高; 或

　　(3) 符合以下标准中的两项（IgG4升高；胰腺影像学表现；其他器官的变化包括硬化性腮腺炎、后腹膜纤维化或胃肠道受累和腹部淋巴结肿大及IgG4阳性浆细胞浸润；胆管活检每高倍视野中IgG4阳性浆细胞>10），并且予类固醇激素治疗4周后支架拆除无阻塞性胆汁淤积复发，血清肝试验<2×ULN及IgG4和CA 19-9下降。

　　尽管尚无独立的IAC患者的队列交叉研究验证，该推荐性的标准仍可作为暂时性的指南。

　　7.2 治疗

　　免疫抑制治疗可以明显影响IAC的炎性活动，已有经治疗3个月后长期完全缓解的报道。尽管如此，病变的波及范围可能影响长期的疗效。一项回顾性分析显示，相较于仅有远端胆管狭窄的患者，近端肝外胆管和肝内胆管狭窄的患者治疗停止后复发的风险要高。因此，本病初始治疗选择皮质类固醇。对那些近端和肝内胆管狭窄及类固醇治疗中、治疗后复发的患者，可考虑加用每日2 mg/kg硫唑嘌呤。对某些患者而言，3个月疗程的糖皮质激素治疗是足够的，但当疾病活动没有完全停止或复发时，需要长期低剂量维持治疗。

　　建议

　　1. IAC是一种免疫病理机制不明、糖皮质激素治疗有效的（ II-2/C2 ）胆管炎，与PSC不同，它大多发生于老年人，免疫抑制治疗有效后（ II-2/C2 ）具有良好的长期预后。

　　2 .对IAC做出诊断是基于患者有典型的硬化性胆管炎的胆道影像学改变，并依据 (i)自身免疫性胰腺炎（AIP /IAC）的组织学特征；（ ii ）典型AIP影像学改变和IgG4升高；或(iii) 符合诊断行生化、病理和影像诊断标准中的两项，糖皮质激素治疗4周后的状况胆道支架移除后梗阻性胆汁淤积不复发，且肝功能试验<2×ULN (III/C2)。

　　3 复发或治疗效果不好的IAC患者可能需要予以糖皮质激素和（或）硫唑嘌呤长期治疗（ III/C2 ）。