如何判断乙肝病毒发生耐药

        世界肝炎日来临之际，搜狐健康特邀上海公共卫生中心的巫善明教授专家访谈间，跟网友们谈谈乙肝耐药的问题，以下是巫教授谈到的关于判断乙肝治疗耐药的内容。[访谈实录]

　　巫善明：如果发生耐药一般出现这几种情况：一是病人HBVDNA水平原来下降的现在又升高了，二是转氨酶上升了，三是病人出现各种临床症状，如恶心呕吐等。

　　我们只要对这种病人进行耐药基因检查，如拉米夫定204位点变异，阿德福韦236位点变异，替比夫定204位点变异就是发生了耐药；恩替卡韦耐药位点变异要求比较多，出现三个位点变异时才可能耐药。所以我们现在把恩替卡韦称为高基因屏障的耐药，也就是指最不易于产生耐药。

　　从我自己的临床实践来看，拉米夫定发生病毒变异的机会多，服药一年后拉米夫定变异大概有18%到24%，两年可达36%到42%，三年可达53%，四年可达68%，五年可达70%，随着时间越来越长变异越来越多。

　　阿德福韦相应来讲耐药变异比较慢，服用一年基本上没有变异，两年的变异大概是2%到3%，三年是6%到8%，四年是11%，五年是19%。

　　替比夫定的耐药变异，两年时e抗原阳性大概20%左右，e抗原阴性大概有8.6%，如果有指征，变异比较少，大概有2%到4%。

　　现在比较理想的是恩替卡韦，有一项研究，恩替卡韦四年发生耐药变异率只有1.2%，五年只有1.2%，所以现在所有上市的药中间恩替卡韦的耐药变异是最少的，而且经得起时间的考验。

　　药物的抗病毒能力强、耐药发生率低

　　搜狐健康：除了高基因屏障以外，耐药产生和抗病毒能力有没有关系？

　　巫善明：关系很大，抗病毒能力主要根据抗病毒速度和强度，目前看起来恩替卡韦的抗病毒能力最强，一般用药两个礼拜左右可以下降4个LOG以上，一个LOG就是100倍，大概用到24周到48周时能够下降到6.7甚至7个log，这是一个强有力的，高效的，快速的抑制乙肝病毒的药物，发生耐药的条件也比较高。

　　搜狐健康：抗病毒能力强的特点有没有一些临床的数据？

　　巫善明：现在抗乙肝病毒治疗的药物有两大类，今天讲的是核苷类药物，另一种是干扰素。

　　从抑制病毒的强弱来看比较弱的是阿德福韦，阿德福韦一般服用半年病毒载量能够降4到4.5log，拉米夫定能够降5到5.5log，比阿德福韦高出一倍，恩替卡韦更高，降6.5到6.8log，相应的长效干扰素大概是4个log左右，从这一点上来看，核苷类药物优越于干扰素，但是反过来讲干扰素也有它的优势，干扰素一般不会引起耐药，但要有一定的适应症，干扰素要求病人的条件比较高，肝功能不好、有黄疸的病人都不能用。

　　初治病人的治疗方案非常重要

　　巫善明：在临床中有的病人不懂，包括专业的医生对这个也是一知半解，好象用了核苷类药物相当于上了贼船，上船容易下船难，发生变异以后不得了，所以有很多病人还有一些医生不敢用，其实只要正确掌握了解这个情况，对耐药的问题就可以及早识别，及早进行挽救治疗。

　　医学把发现患乙型肝炎以后从来没有接受过任何抗病毒治疗的患者称为初治病人，对初治病人一定要用高效、快速抑制病毒的药物，所以恩替卡韦是比较理想的药物，6年、7年以后会不会出现耐药？我想这种可能性是存在的，但是发生的机会也是比较少的，这一点是比较重要的。

　　已经发生耐药的病人治疗相对比初治病人要更难，现在有一种“续贯疗法”，就是这一段时间用这个抗病毒药，下一段时间用那个抗病毒药，吃了几个月以后再换另外一个药，利少弊多，最后很容易产生耐药，最近我参加了几次国际会议，包括我自己也认为这个现象是不可取的。