表面抗原消失 乙肝治疗的金牌

    　我国是乙肝大国，全球3.5亿慢性乙肝病毒（以下简称HBV）感染者中，有1.2亿在中国。统计表明，慢性HBV感染者中，1/4将发展为慢性肝病，部分患者甚至会发展为肝硬化，甚至肝癌。因此，科学治疗慢性乙肝，在中国是关系到千家万户的大事。

　　2008年3月7日，乙肝免疫专家峰会（以下简称峰会）在西安召开。会上，德国汉诺威医学院的著名肝病专家、德国肝病协会的创办者迈克尔·曼斯（Michael Manns)教授指出，表面抗原的消失或转换，是慢性乙肝治疗所能取得的最优结果，近年来的研究表明，确有少数患者通过抗病毒治疗有望实现这一目标。

　　乙肝治疗的最优结果

　　2005年公布的我国《慢性乙肝防治指南》提出，乙肝治疗的目标是，最大限度地长期抑制或消除HBV，而抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。事实上，在接受抗病毒治疗后，慢性乙肝患者的疗效也不尽相同。我国著名肝病专家、中国工程院院士庄辉曾用奖牌作比喻，形象地说明了乙肝治疗所能实现的不同目标：如果患者在治疗后，HBVDNA转阴，相当于赢得了铜牌；如果e抗原出现血清学转换，相当于获得了银牌；而如果表面抗原消失或转换，其价值就好像一面金牌。

　　在此次峰会上，曼斯教授也指出，表面抗原的消失或转换是目前慢性乙肝治疗所能实现的最优结果。上海瑞金医院感染科主任、传染病与流行病学教研室主任谢青教授进一步解释，表面抗原的消失和转换，代表免疫系统已经对HBV形成了有效的控制，对患者的预后有着非常积极的意义。患者若能实现这一目标，且此时还没出现肝硬化或肝癌等并发症，其长期生存率将获得明显改善。

　　大量临床观察表明，表面抗原消失在慢性乙肝患者中确实存在。曼斯教授指出，自发的表面抗原转换的发生率很低，每年大约在1%―2%。正因这一比例非常之低，以至于很多临床医生把它当作一个“可遇不可求”的治疗目标。

　　少数患者有望赢得金牌

　　对此，曼斯教授指出，的确有少数患者在有效抗病毒治疗后，表面抗原消失或转换的比例获得了明显的提高。此前，2007年，在欧洲肝病学会（EASL）年会上发表的一项研究表明，e抗原阴性的慢性乙肝患者在接受聚乙二醇干扰素治疗后，一年内约3%的患者表面抗原消失，到了第三年底，约8%的患者实现了这一目标。在同一研究中，患者单用拉米夫定后，表面抗原消失的比例却没有出现明显的改善。

　　目前，治疗慢性乙肝的抗病毒药物主要分为两类，即干扰素与核苷类似物。曼斯教授强调，干扰素类药物有助于促进乙肝表面抗原的消失或转换，而核苷类似物在这方面的作用仍与干扰素存在相当大的差距。

　　曼斯教授进一步指出，患者感染HBV后的结局往往取决于患者相应的免疫功能。感染HBV后，90%的新生儿会发展成慢性感染，而95%的成人却能够将病毒自动清除，这是因为成人的免疫系统已经发育成熟，其识别、清除HBV的能力是新生儿所不具备的；而肿瘤患者接受化疗以及其他免疫功能受到抑制的病人，乙肝病情原已得到较好控制，仍会出现反复、甚至恶化。这也证明乙肝病人的预后与免疫系统的表现息息相关。因此，在治疗过程中，一方面要实现抗病毒，一方面要实现免疫调节。

　　相比干扰素与核苷类似物这两类药物，就短期内迅速抑制病毒、减少病毒载量的角度来说，核苷类似物占优；但干扰素类药物除了具备抗病毒的作用，还具有免疫调节作用，因此无论是提高e抗原转换率，还是促进表面抗原消失或转换，都具有更大的优势。研究发现，接受干扰素治疗的e抗原阳性的乙肝患者中有25%可获得e抗原血清学转换，并在治疗后24个月内检测不到HBVDNA。在平均跟踪11年后，28%的患者获得表面抗原血清学转换。其中经干扰素治疗获得e抗原血清学转换且HBVDNA转阴的患者，随访10年，其表面抗原的转阴率达到60%，显著降低肝癌等的发生率，获得乙肝临床治疗的金牌。

　　至于哪些患者更有可能通过治疗实现表面抗原的消失或转换。谢青教授指出，某些患者，如治疗前ALT水平较高；HBVDNA不超过108拷贝／毫升；女性等，更容易通过干扰素治疗获益。

　　应加强表面抗原的定量检测

　　在此次峰会上，专家强调了对表面抗原进行定量监测的重要性。目前乙肝患者在治疗过程中，较多监测的是患者的ALT、HBVDNA以及e抗原等指标，至于表面抗原，目前临床上较多开展的是定性监测，即了解患者是否感染了HBV。曼斯教授指出，定量监测表面抗原有助于评价乙肝治疗的效果，有助于医生判断患者今后是否有望实现表面抗原的消失或转换。

　　曾有学者针对接受聚乙二醇干扰素治疗的乙肝患者进行了一项研究。在治疗48周时，研究人员监测了患者血液中的表面抗原浓度。结果发现，如果患者治疗48周时血液中表面抗原浓度下降到10国际单位/毫升以下，在治疗结束后随访的3年中，52%的人最终实现了表面抗原的消失；而如果表面抗原浓度在48周时仍在10国际单位/毫升以上，那么在此期间表面抗原者消失的比率仅为2%。这一研究成果在2007年美国肝病学会（AASLD）年会上发表。

　　曼斯教授评论道，这项研究提示，表面抗原的水平可在一定程度上预测表面抗原消失的可能性。谢青教授也指出，目前国内已在临床上针对某些乙肝患者，特别是应用干扰素的患者，在治疗过程中监测表面抗原浓度，以预测疗效、指导治疗。