对付乙肝耐药 牢记三“不”原则

　　耐药是所有核苷(酸)类似物所要面对的共同问题，并非某种药的“专利”。无论是替比夫定，还是恩替卡韦，都有可能产生耐药。

　　乙肝患者在抗病毒过程中，需要时刻留意乙肝病毒的变化，防止它变异后屯兵反击。

　　乙肝抗病毒治疗是控制疾病进展的关键，这一点已广为乙肝患者接受。然而在治疗过程中有可能会遇到耐药的问题，却让部分患者对抗病毒治疗产生了畏惧的心理。而随着医学的发展和临床经验的累积，耐药那点事，已经“可防可治”了，患者无需一筹莫展。

　　专家指出，从病毒变异到耐药发生，耐药可分为基因耐药、病毒学耐药和临床耐药三个阶段。乙肝患者在抗病毒过程中，需要时刻留意乙肝病毒的变化，防止它变异后屯兵反击。因此需要采取“三不”政策，同时牢记优化治疗，全程有效管理耐药。

　　不放弃

　　定期监测和随访

　　开始抗病毒治疗后，部分乙肝患者疗效明显，不但HBV DNA下降了，肝功能也得到了明显改善。因此，他们容易沾沾自喜，对乙肝病毒采取放羊吃草的态度，任其自由发展。 殊不知，乙肝病毒非常“狡猾”，稍给它苟延残喘的时间，它就会在暗地里进行“变异”和“复制”。一旦变异病毒株成了主力，病人的HBV DNA水平就会出现反弹，如果此时还不进行干预，就会演变成临床耐药。因此，在乙肝抗病毒治疗过程中，一定要坚持定期随访，每三个月检查一次HBV DNA水平和肝功能。

　　中国工程院医药卫生学部院士庄辉强调：“一旦发现基因耐药或者病毒耐药就应立即进行救治。越早发现有耐药变异的情况，越早改变策略防止耐药的发生，就越能提高疗效，这点非常重要。”

　　不错过

　　24周关键治疗时机

　　机不可失，时不再来。优化治疗可以预防耐药发生，优化治疗中最主要的一点就是要在半年(24周)检测一下患者的HBV DNA水平，此时，医生会根据检测结果判定疗效，并随之改变治疗策略。如果HBV DNA水平不可测，表示效果良好，继续单药治疗即可；如果HBV DNA水平虽然下降了，但仍可测到，说明疗效不佳，远期发生耐药的几率较大，需要加药进行联合治疗。

　　顾名思义，优化治疗就是要提高抗病毒治疗的疗效，在什么时间点优化、怎么优化是关键。专家强调，乙肝患者不要错过优化的最佳时间是治疗开始后的24周(半年)，把握住这个时间点，才能多为自己争取主动权。

　　不盲目

　　切忌自行停药换药

　　冲动是魔鬼，乙肝治疗切忌盲目行动。很多临床医生反映，有些乙肝患者一到半年，不管疗效好不好，就让医生给换药。有些病人甚至更有“绝招”，不仅自行停药，还去网上买药吃。事实上，盲目停药换药，容易让耐药提前造访。因为拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦都有相同的耐药位点，它们之间换来换去，相当于换汤不换药，乙肝病毒一旦明白了这些药的攻击套路后，就会针对这些位点加速变异，让患者提前进入“耐药”的埋伏。

　　上海瑞金医院感染科主任医师周霞秋教授指出，目前乙肝治疗领域内已经达成共识：为预防耐药，提高疗效，优化治疗是最佳选择。所谓“优化治疗”就是在口服抗病毒治疗的过程中，在治疗14周时如果发现单药治疗疗效不佳，可以加用一个无交叉耐药位点的药物，即联合治疗，能够迅速打压变异病毒，使HBV DNA水平再次得到控制，远期疗效好，耐药发生率也更低。值得注意的是，拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦之中不管哪一个药物出现耐药，都应该加用阿德福韦，这点已经被专家们认可。