再打一年干扰素 “小三阳”能打掉吗？

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　“梅的人生”先生正在打干扰素，2个月中HBsAg水平从29.95降至25.32，他问：再坚持打一年，继续提高身体的免疫力，有没有希望把HBsAg降下来？

　　Winner先生用普通干扰素一年后，转成4、5阳，DNA阴，但是停药4个月后表面抗原又转成了阳。现在肝功正常，DNA也是阴性，就是“小三阳”。他说：我觉得有点遗憾，没有能够再坚持用几个月干扰素，没能产生抗体。我想请问您一下，我现在该怎么办？

　　西西你好小姐打过26个月的长效干扰素，已经是HBeAg阴性、HBeAb阳性，甚至表面抗原也阴转了，只缺少表面抗体，她还想把表面抗体打出来。

　　苏先生先用干扰素后又用拉米夫定治愈了乙肝，表面抗体水平为11.63，他问：通过治疗产生的抗体和注射乙肝疫苗产生的抗体有何不同？

　　最近几天竟有五位网友提出关于抗病毒治疗清除“小三阳”的问题：前面二位病友治疗有了一些好转，希望继续治疗能逐渐清除“小三阳”；第三位曾经表面抗原转阴过，现在又逆转位“小三阳”；第四位一、二、三都阴了，还想把表面抗体也打出来；最后一位经过治疗已经清除表面抗原、出现表面抗体，乙肝已经恢复，但对此还有一点疑问。

　　一般认为慢性乙型肝炎是不能根治的疾病，现在用干扰素治疗有了可能性，我们能够努力去追求这一目标吗？

　　抗病毒治疗清除“小三阳”能有多大几率？

　　我国是乙肝病毒感染的高发地区，全国大约有多一半的成年人自然感染而产生了表面抗体，这些都是对乙肝病毒免疫正常的人。

　　慢性乙肝病毒携带者虽然对一般感染的免疫反应都是正常的，但对乙肝病毒却缺乏正常免疫反应（医学术语“免疫耐受”）。在这些人中25%将发生肝炎；大多数继续携带的要到四十岁后逐渐清除“大三阳”，又经过若干年才能清除“小三阳”。

　　慢性乙型肝炎病人对乙肝病毒的免疫，比慢性携带者要强一些，而比一般成年人要弱的多。迄今台湾和香港对慢性乙型肝炎华人用干扰素治疗的报告，没有发现能清除“小三阳”的，这一结论发表在2007年美国肝病学会处理慢性乙肝的指导意见中。

　　一般认为：华人的感染发生在婴幼儿时期，从而对乙肝病毒产生了免疫耐受性（就是对此种病毒缺乏清除反应）；而欧美人发生在成年期，慢性肝炎治好后近半数人会产生表面抗体。

　　上述结论不完全正确，我们参加过派罗欣的国际临床试验，在我国全体“大三阳”的病人中治疗后约3～5%、在已经清除“大三阳”的病人中也只有近10%表面抗原消失。我们自己用赛若金治疗经过长期随访的374人，1年后在已经清除“大三阳”的病人中“小三阳”也清除的有8%，4年后才有10%。

　　用核苷类药也有表面抗原消失的，因为这类药不能激发免疫，所以清除“小三阳”的非常少，这些年我还只见过用贺普丁6年后有2人。

　　检测表面抗原的水平有什么意义？

　　当前检查表面抗原水平，国际标准通用的是雅倍试剂，但也只能是半定量，我们多年使用，区别阴性和阳性比国内的定性试剂要灵敏很多，计量却并不十分准确，只能看个大概高低，定期连续检测可以看出下降的趋势。

　　一般而言，抗病毒治疗结束时，“大三阳”清除而表面抗原还很高的，表示肝内病毒水平可能很高，停药后要很多年“小三阳”才会消失，在一年内还要警惕复发；“大三阳”清除后表面抗原较低的， “小三阳”可能只需要几年就会消失。

　　干扰素治疗中表面抗原水平降到很低，如雅倍试剂检测在10单位以下，如果继续治疗，可能两三个月内就能转阴（<2.1），但也有人半年后才转，个别人甚至1年后才转阴；也有慢慢又长上来的，对“小三阳”转阴虽不是“可望而不可及”，却确是“难能可贵”的。

　　当前抗病毒治疗能达到的终点是什么？

　　当前国内外肝病专家的共识：干扰素治疗慢性乙型肝炎的终点还只能是：①HBV DNA稳定保持在很低水平；②HBeAg转阴；③肝功能正常。这样，只是肝内还有很少数量的病毒，处于相对的复制静止状态，血清中检不出病毒，没有传染性；炎症病变恢复，不会向肝硬化和肝癌发展了。

　　因为只有很少数病人在治疗结束时能够获得“小三阳”清除，只有在表面抗原很低的病人，稍稍延长一些治疗时间试一试，不宜作为追求的目标。

　　通过治疗产生的抗体与自然感染产生、或注射疫苗产生的抗体有何不同？

　　自然感染后产生、或注射乙肝疫苗后，因为都是正常免疫的人群，产生的表面抗体很稳定，即使几年后消失，仍有免疫记忆，当再次接触乙肝病毒时，马上就能转回阳性。所以已经有过表面抗体的人，至少在十几年内是不需要加强注射的。

　　然而，通过治疗产生的表面抗体不是非常稳定，体内还可能残存很少数量的病毒，有少数人还可能会逆转。我们近些年来用干扰素治疗了近一千病人，有60多人表面抗原消失、或者已经产生了抗体，有2人表面抗原又逆转为阳性了，其中1人是因眼病用了皮质激素，另一人没有找到转阳的原因。

　　我认为医生应该实话实说，相信病人能正确对待自己的疾病，只有让病人了解真实的情况，才不会耽误治疗，才不会浪费精力和钱财。

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