肝性脑病的病因诊断及症状治疗

　　肝性脑病，又称肝昏迷，或肝脑综合征，是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现，也是肝癌常见的死亡原因之一，约导致30％左右的患者死亡。临床分为急性和慢性，急性肝性脑病常发生于急性肝功能衰竭患者因急性大量肝细胞坏死、病情较重、常无明显诱因很快进入昏迷状态。

　　肝性脑病的病因

　　肝性脑病的发生与肝功能的衰竭密切相关。导致肝癌病人肝功能衰竭的常见因素包括弥漫型肝癌及巨块型肝癌细胞晚期，癌细胞广泛侵润或合并有肝硬化，肝功能有明显的损伤，或现代抗肿瘤治疗如肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、放射治疗等。临床上又将肝性脑病分为以下四期：1。前驱期 2。昏迷前期 3。昏睡期 4。昏迷期

　　肝性脑病的诊断

　　肝癌并发症脑病的诊断不难，以下几点可作诊断依据：

　　1、晚期肝癌患者，出现一系列精神、神经异常征象，如意识改变、睡眠到错、扑翼样震颤、昏迷等。

　　2、可由上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染、过量放腹水、大剂量利尿剂的使用，手术创伤、应用损害肝脏药物及高蛋白饮食等原因诱发。

　　3、合并肝硬化失代偿患者有明显诱因而出现上述症状。

　　4、血氨增高＞59μmol／L。

　　5、脑电图有明显异常改变。

　　肝性脑病的临床表现

　　主要表现为在上腹部肿块、肝区痛、消瘦、食欲减退等肝癌常见症状基础上出现神志恍惚，定向力和计算力减退，嗜睡。昏迷及扑翼样震颤等。其中扑翼样震颤是肝性脑病的特征性表现。1983年中华医学会将肝性脑病分为以下三级：

　　I级：反应迟钝，无集中能力，失眠，欣快感，性格改变，对周围事物缺乏反应，行为异常，抑郁，嗜睡，失去定向能力。

　　Ⅱ级：精神错乱，不认人，木僵，昏睡，扑翼样震颤或不自主运动。

　　Ⅲ级：昏迷，包括深昏迷和浅昏迷。

　　I级常被忽视，Ⅱ级才被重视，脑电图有助于诊断。

　　肝性脑病的治疗

　　肝癌一旦并发肝性脑病，则预后较差，抢救成功的报道较少，故应强调早发现、早诊断和早治疗。

　　（一）去除诱因

　　应积极防治感染、消化道出血，避免大量使用利尿剂及大量排放腹水，禁用麻醉剂及镇静剂（如吗啡等），及时纠正水电解质失调；禁用含氨物质，如氯化氨。水解蛋白、醋氮酪氨等使血氨增高的药物。

　　（二）对症治疗

　　1、保护脑细胞 可用冰枕或冰帽降温。

　　2、防止脑水肿 可用甘露醇等脱水。

　　3、纠正水、电解质和酸碱平衡。

　　肝性脑病应早期诊断、及时处理。抢救肝昏迷患者必须做到及早发现肝昏迷征兆、及早控制病情发展、及时去除诱因、及早治疗、实施优质护理，做好上述五点才能有效地预防和治疗肝昏迷，为抢救患者生命赢得时间，提高生存率。

　　（三）营养与饮食

　　限制蛋白质的摄人量，最好选用植物蛋白，病情严重时，应予无蛋白饮食。并保证足够热量、维生素包括A、B、C、D、K族维生素及叶酸，对不能进食的患者应鼻饲或静脉补充。

　　1、肝性脑病病人的膳食治疗原则是控制总能量和蛋白质，减少体内代谢产氨。能量供应应适当控制，每日供给6。7MJ（1600kcal）左右为宜。饮食应以碳水化合物（谷类、面食等淀粉类食物）为主，应占总能量的75％。北京地坛医院中西医结合肝病科江宇泳

　　2、对于昏迷患者，开始数日内禁食蛋白质，供给以碳水化合物为主的食物，每日供给足够的热量和维生素。神志清醒后，可逐步增加蛋白质饮食，开始每天20g，以后每3－－5天增加10g，但短期内不能超过60g／天。当再次出现肝昏迷时，蛋白质的摄入量应立即降到每日20克－30克。

　　没有肝性脑病症状期间，每日蛋白质食入量可在60g左右，富含蛋白质的食物有鸡蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、鱼肉、鸡肉，可以交替食用，注意控制每日总量即可。血氨升高但是症状不明显时，每日蛋白质在30－40g为宜。

　　3、脂肪量不要过度的控制。因脂肪可提供必需脂肪酸和脂溶性维生素，能够润肠通便。膳食中脂肪量以每日40—50g为宜。

　　4、维生素供给应充足，尤其是维生素C的供给量应更多一些，以利解毒。低蛋白饮食常会导致钙、铁、维生素B2、维生素K等缺乏，应在饮食之外予以补充。研究表明肝衰竭时脑中铜、锌降低，可能为肝昏迷的原因之一，因此，在膳食治疗中应注意锌、铜的补充。

　　5、水和盐的供给视有无腹水和水肿而定。没有腹水或水肿者，不必限盐。若伴有腹水或水肿者，应给予低盐饮食，并需限制液体：每日钠摄入量不超过500mg，根据腹水的程度限制液体摄入量在800－1500毫升左右。