门脉高压的治疗

　　门静脉高压症的外科治疗主要是针对其并发症进行的治疗，尤其是食管胃底静脉曲张有上消化道出血者应积极采取手术治疗， 至于脾大及脾功能亢进以及腹水等表现时，当严格的内科治疗无效时，也有考虑外科治疗的必要。

　　食管胃底曲张静脉破裂出血

　　曲张静脉破裂出血是门静脉高压症最严重和最难处理的并发症。肝硬化患者中大约40%～60%存在食管胃底静脉曲张，其中仅有50%～60%的患者可能发生曲张静脉破裂出血。也就是说 大约30%的既往无出血史的肝硬化患者一生中会发生曲张静脉破裂出血。然而曲张静脉一旦破裂出血，病死率非常高，可达30%～50%。显然，对出血风险的预测是重要的。出血的危险因素包括：①肝功能：肝硬化门静脉高压症患者当肝功能恶化时，出血风险会大大增加， 常用Child-Push分级来评价肝功能状况，分值越高，肝功能越差，越容易出血；②曲张静脉的大小、颜色和张力：内镜下的红色及重度曲张静脉较白色及轻度的出血风险要大得多，曲张静脉壁的张力和曲张静脉丛的大小及内部压力有关， 也被认为是静脉破裂出血的关键因素；③肝脏血流动力学因素：肝脏血流动力学状态能反映曲张静脉破裂出血的病理生理变化 认为若肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是曲张静脉破裂出血的独立危险因素，若HVPG小于12mmHg，则不会出血。

　　脾肿大和脾功能亢进的治疗

　　门静脉高压症患者几乎全部有脾大现象，多数并有不同程度的脾功能亢进。凡患者有明显的脾脏肿大及显著的脾功能亢进者，应争取做脾切除术。临床上已证明，单纯的脾动脉结扎不能彻底纠正脾功能亢进现象， 而脾切除后则不仅脾功能亢进能得到矫正，且对食管静脉曲张及腹水等也有间接的帮助。随访结果发现凡手术前未曾有过呕血史者，手术后亦多不出血，似有预防出血或延缓病程的作用。脾切除术后，除可发生一般大手术后可能发生的并发症外，尚有若干比较特殊的并发症需妥善预防与处理：①腹内出血：巨脾症切除后之腹内出血为术后常见严重并发症之一，有时可致死亡。出血的原因不一定是由于脾蒂大血管的处理不善，更多的是因脾与膈肌等周围组织有粘连，分离后粘连面渗血不止。此种细小的渗血因暴露不佳可能在手术时不被发现，而术后由于脾窝空虚，膈肌上下移动，加上患者肝功能差凝血功能障碍，凝血困难，往往可积成多量出血， 甚至引起休克， 因此，在脾切除术时对脾周围组织如膈肌、胰尾、脾蒂等处的小出血点应特别小心止血 在脾切除术后常在膈下或脾蒂附近放置一根橡皮管引流，万一有出血可以立即发现；②血栓形成：脾切除后血小板常有明显升高 有时可高达100万以上，持续时间可达2～3周之久；加之手术时静脉壁可能遭受创伤，术后腹内有时能发生感染(胰尾切除者机会更多)，又由于患者术后往往长期卧床不活动，均可能造成脾静脉内之血栓形成，甚至延及肠系膜上静脉、门静脉，诱发腹水、肝衰等；因此患者术后血小板升高过多者， 应考虑使用肝素抗凝剂，并给大量抗菌药物；③长期发热：脾切除后高热不退(39℃以上持续2周左右)颇为常见，文献报道约在10%以上；此种持续发热的原因是多方面的 上述膈下血肿的继发感染及静脉内的血栓形成 即为重要原因之一；胰尾损伤后胰液外渗，附近组织被消化后产生吸收热，亦有可能。总之，脾切除术后之发热，仍然不外是一种炎症表现，尤以膈下血肿之继发感染最属常见。

　　腹水的治疗

　　腹水发生的机制比较复杂，其原因是多方面的，因此治疗一般应采取综合疗法。但肝硬化引起的腹水本身很少成为外科手术的适应证，主要以内科治疗为主，如增加营养、改善贫血、限制盐食， 用各种利尿药[如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，3次/d，每次25～50mg]以增加腹水之排泄，临床上均有一定的疗效。外科治疗方法有腹水颈内静脉转流术、 分流术、TIPS、肝移植等。