门脉高压的手术治疗

　　手术治疗门脉高压的死亡率及预后与肝功能损害程度有密切关系，必顺正确判断肝储备力，慎重选择手术适应症。手术治疗一般分为二类，一类是通过各种分流术，降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉的反常血流，从而达到防治出血的目的。

　　手术适应症与禁戒症：

　　术前准备：

　　1。肝功能评估：

　　2。如肝功能达不到A级或B级，可作一段时间保守治疗，待肝功能达到标准后再行手术。

　　保守治疗期间仍需使用药物降低门脉压力。近年来有人采用采用口服普萘洛尔(propranolol)10mg,每日3次,螺内酯40mg,每日2次,新亚丹肖(5-单硝酸异山梨酯)20mg,每日2次(PIS三联方案)。或口服普萘洛尔10mg,每日3次,螺内酯40mg,每日2次(PS二联方案)。

　　手术方式：

　　1.分流手术：是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的较为理想的方法，当前手术方式应用较广的有六种（图m-2）：（1）门腔静脉分流术：门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合，分流降压作用显著，止血效果好，但肝性脑病发生率较高。（2）肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术。（3）肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术（一般取自右侧颈内静脉移植），以上分流效果好，尤其已行脾切除术又发生大出血及门静脉粘连、栓塞等原因不能施行门腔分流的病人。（4）脾肾静脉端侧分流术：脾切除后，将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合，其分流降压作用较逊。脾静脉口径选择在1厘米以上较好。（5）脾腔静脉分流术：脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。（6）远端脾肾静脉分流术：将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻合，通过脾静脉，胃短静脉，引流降低食管胃底曲张静脉压力，这样，既能改善脾肿大及脾功能亢进，又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注，有利于肝细胞功能的改善，同时还保持了脾脏的免疫功能，予后较好。

　　2.门奇断流术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术。贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术。贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支，胃后支及贲门周围的血管，此手术对防止大出血较确切，操作较简便，又不影响门静脉的血流灌注，对病人负担较小，预后较好（见图2-80、81）。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。

　　近年来应用纤维内窥镜将硬化剂（多用1%aethoxysclerol溶液）直接注射到曲张静脉内。在食管下段贲门上方5ml处开始，向贲门方向行2～3层次的环行注射，每个注射点注入1～3ml，总量为30～50ml；每周可重复注射。近期疗效虽较好，但再出血率高，可高达45%。