肝移植术:消化内科医师该做什么?

肝移植术:消化内科医师该做什么?

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 马雄     美国约翰斯·霍普金斯大学医院胃肠病与肝病科 李治平

　　在现代医疗模式下,消化科医师在肝移植中的作用已变得日益重要。在美国,肝移植小组通常是由经过培训的消化内科医师特别是肝病医师、外科医师和社会工作者组成。在中国,消化科医师也开始更多地介入肝移植术的术前、术后处理。本报特约中美两国学者对肝移植相关临床情况作一介绍。

　　◆ 筛选潜在的肝移植受者

　　◆ 受者在等待肝移植过程中的处理

　　◆ 移植后并发症的预防

　　掌握适应证 及时转诊病例

　　消化内科医师在临床工作中应熟悉肝移植术的适应证和禁忌证(见右表),在第一时间为肝移植术的潜在受者带来治愈的希望,同时也应避免因指征过宽而造成器官和医疗资源的无谓浪费。

　　终末期肝病模型(MELD)可通过评价肝病严重程度,较为准确地预测患者3个月及1年的死亡危险性,与另一种评估模式(Child-Turcott-Pugh评分)相比,MELD对于患者预后的判断更为客观。目前,美国已将MELD成功应用于器官分配过程,从而大大减少了患者等待时间,并降低了其等待期间的死亡率。虽然国内尚未建立系统的器官分配制度,但MELD仍有助于我们判断肝硬化患者的短期预后,并决定肝移植手术的时机。但MELD不能预测肝细胞癌(HCC)引起的死亡,也不能用来评价慢性肝病的肝外表现及门脉高压所致的生存期缩短和生活质量下降。此时,应结合实际情况进行综合考虑。

　　在肝移植受者的筛选过程中,应尽量避免以下3种不利情况:

    　　1. 对尚不需肝移植术的患者(如MELD评分<15分)进行肝移植术,导致术后死亡率高于自然死亡率;

    　　2. 转诊延误,使患者因病情过重而失去移植的最佳时机;

    　　3. 对病情过重的病例实施肝移植术,导致患者术后死亡,造成移植物的浪费。

　　精心处理原发病 抓住移植机会

　　对因乙肝病毒(HBV)感染引起失代偿性肝硬化并仍有活动性复制的患者,应尽早采用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗,但要避免使用干扰素,以免加重病情。

　　对丙肝病毒(HCV)感染引起失代偿性肝硬化的患者,应该只在轻度肝硬化(Child A级)或确定有条件行肝移植术的患者中实施抗病毒治疗,并严密观察不良反应的发生。

　　酒精性肝病患者应接受成瘾行为的评估,并至少戒酒3~6个月以上。

　　肝移植术是原发性硬化性胆管炎(PSC)和原发性胆汁性肝硬化(PBC)失代偿患者唯一的治疗手段。对于PSC患者,还应注意排除并发胆管癌和结肠癌的可能。

　　非酒精性脂肪性肝炎(NASH)失代偿性肝硬化(或隐匿性肝硬化)患者往往伴发代谢综合征,术前须严格排查心血管疾病及肿瘤等肝移植术禁忌证。

　　对于存在门脉高压等肝硬化并发症患者,应进行筛查,并采取相应的预防措施。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)有助于减轻患者的门脉高压症状,可作为术前过渡治疗手段。

　　对手术无法切除而病灶局限于肝内的原发性HCC患者,应采用米兰或加州大学旧金山分校(UCSF)标准进行筛选。符合肝移植术指征的患者应尽早(6个月之内)接受手术。在等待期间,患者可接受局部减瘤治疗,如化学栓塞或射频消融等。

　　术后严密随访　防止原发病复发

　　病毒性肝炎再感染的预防是肝移植术后随访的重点。对于低风险(HBV无复制的肝硬化)患者,可在无肝期、术后7天及随后每4周或8周给予乙肝免疫球蛋白(HBIG)注射,以维持乙肝表面抗体(HBsAb)滴度>100~150 IU/L。长期维持治疗(6个月以上)可改用口服抗病毒药物或联合HBV疫苗接种。对于高危(HBV有复制)患者,术前就应口服抗病毒药物4周以上,术中及术后给予HBIG,以维持高滴度HBsAb水平(术后1个月>500 IU/L,术后3个月或更长时间>250 IU/L,之后维持>100~150 IU/L)。对于HBIG应用1~2年后血清HBV DNA仍为阴性者,可考虑停用HBIG,改为口服抗病毒药物。

　　HCV再感染问题一直是肝移植领域争论的焦点。在肝移植术前,对于轻度肝硬化(Child A级)患者,特别是基因型2和3的HCV患者可采用长效干扰素联合病毒唑治疗。目前的资料尚不支持在肝移植术后早期开始预防性抗病毒治疗,因为该方案的持续应答率较低,且患者耐受性差。但对于术后复发而且肝纤维化Ⅱ期以上和(或)中重度炎症的病例,则应进行抗病毒治疗,具体的药物剂量和疗程尚待进一步研究确定。

　　自身免疫性肝炎、PBC和PSC患者移植术后复发率分别为22%、18%和11%,对其处理仍沿用传统治疗方案,似可改善患者预后。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)也存在复发的问题,移植肝的脂肪变性可在术后数月内出现,一些病例还可进展至肝硬化。

　　重在预防　减少远期并发症

　　肝移植术后2个月的并发症为远期并发症,主要包括:高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、肥胖、骨质疏松、肾功能不全以及慢性排斥反应等。远期并发症的发生可能与免疫抑制剂的应用有关,这是消化内科医师应该关注的又一重点内容。

　　肾功能衰竭是肝移植术后最主要的致残和致死危险因素之一。25%以上的患者在肝移植术后5年出现明显的肾功能不全,10%的患者在术后10年出现终末期肾病,须进行血液透析。术前血清肌酐水平过高、肝肾综合征、术后3个月内须进行血液透析、术后1年血清肌酐水平升高等是终末期肾病的危险因素。应仔细排除可能损伤肾功能的因素(如低血容量、应用非类固醇类抗炎药),恰当地控制糖尿病和高血压病,调整钙调蛋白抑制剂的血清水平。采用吗替麦考酚酯或雷帕霉素替代钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)将有助于改善患者的肾功能。

　　高血压病可影响70%以上的受者,其治疗包括限钠与加用钙通道拮抗剂,无效病例可加用(或换用)β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。

　　对有冠心病史或相关危险因素的病例,应在肝移植术前进行严格的心功能试验或冠脉造影术。须格外警惕的是,门脉高压时的“高排低阻”可能会掩盖本已存在的左心室功能不全,但肝移植术后,血流动力学恢复正常,左心室便不能耐受升高的后负荷,而发生心功能不全。

    肝移植术适应证和禁忌证

    适应证

    暴发性肝功能衰竭

    肝硬化并发症

    腹水

    肝性脑病

    肝脏合成功能严重不足

    肝癌

    顽固性静脉曲张破裂出血

    门脉高压导致慢性消化道出血

    肝肾综合征

    慢性肝病的系统性并发症

    肝肺综合征

    门脉性肺动脉高压

    肝脏代谢缺陷病

    淀粉样变性

    α1-抗胰蛋白酶缺乏症

    肝豆状核变性( Wilson病)

    糖原累积病

    禁忌证

    绝对禁忌证

    肝外活动性恶性肿瘤

    肝内肿瘤侵犯大血管或广泛转移

    肝胆系统以外有未控制感染

    酗酒或药物成瘾

    严重心肺或其他器官合并症

    存在可能影响术后恢复的心理因素

    有技术和(或)解剖障碍

    相对禁忌证

    年龄

    胆管癌

    门静脉血栓

    慢性或顽固性感染

    人免疫缺陷病毒(HIV)感染

    恶性肿瘤史

    精神心理障碍

    社会或经济因素