乙肝的个体化阶梯治疗

    对一些慢性乙肝病人来说，疾病将会伴随终生，这会给他们带来巨大的社会压力和心理、经济负担。在目前医学尚难以使病毒指标快速彻底转阴的情况下，为了避免错误服药所带来的肝脏损害和减少不必要的经济支出，医生和患者都应对乙肝治疗有一个清楚的认识，增加相关知识，以保证患者获得全面完整的治疗，从而得到最好的治疗效果。

    患者体质有差异，治疗应个体化

    治疗个体化，即意味着治疗的变化，通常这种变化与标准化方案有一定差异，更多考虑患者具体情况。无论是什么疾病，在不同个体即使发病机制大体相同，但与机体相互作用后，临床表现就不尽相同，想取得好的效果，就不能用一个方案来解决问题。再则，机体患病很多时候是体质因素起决定作用的，在治疗时，应该把个体的体质差异因素考虑进去，不能所有的人都用一个方案。乙肝、SARS、流行性出血热和乙型脑炎等病毒感染性疾病，都具有自限性和缺乏有效药物两大特征，如果在机制不明的情况下一律使用某种药物，容易变成药物滥用，可能会产生较明显的不良反应，比如激素使用不当可造成股骨头坏死，其负面影响是触目惊心的。所以说，慢性肝病治疗个体化刻不容缓。

    西药的抗病毒、调整免疫治疗对患者体质差异认识不足，也缺乏相应的调整体质的措施，使用过程中取得一定疗效后，很难再有提高。在当前医学科技水平下，欲进一步提高疗效，需要求助于中医。中医的辨证论治和辨体质论治把“内外因”都考虑在内，所谓“正气存内，邪不可干”，强调调整好患者的体质，这对慢性肝炎病患者恢复非常重要。另外，针灸疗法具有“简、变、廉、验”和“功专力宏”的特点，可以快速调整患者体质，特别是没有药物的副作用，十分值得推崇。

    比如，西医临床广泛使用甘利欣保肝降酶、调整免疫等，这种药物的前身甘草甜素曾被一国际肝病权威称为“神药”。它确实见效很快，但由于成分单一，而且用量较大，据我们回顾性对比观察，反而不如用中药汤药效果稳定。这是因为，中医有“中满不用甘”的古训，说明中焦湿热蕴结、腹胀等情况下应该慎用甘草，以免“助湿”，所以中药处方中甘草使用量一般是6克。目前西医使用甘利欣的指证主要是肝细胞损害指标比如ALT升高等，而对体质情况和“证”不予考虑，如果不对证，在中医看来就是“孟浪用药”，不仅停药后会反跳，远期效果也不稳定。苦参素的使用情况也是这样。含有苦参素的中药苦参、苦豆子等均属于苦寒败胃的药物，在正常中药处方中用量较小，而且常用其他药物“反佐”，以制约其寒性。如果在使用苦参素的时候抛开中医理论，不考虑患者体质，一味地大量使用，就可能出现胆碱酯酶下降和胃出血。其他如茵栀黄注射液、复方丹参注射液、川芎嗪注射液等使用中如能加以辩证，效果明显提高是可以预期的。
笔者曾治疗一离休干部，其久病迁延，正气已虚，别的医生未予辨证，即用茵栀黄注射液静脉点滴退黄。用药后黄疸不退反而加重，并且诱发肺部感染。本来病情尚属稳定，谁料住院后反日益加重，患者十分苦恼，竟想放弃治疗，身体发热也不告诉大夫。笔者不是他的主管大夫，夜班查房才偶然发现，经劝慰使其配合治疗。笔者按照中医理论指导，予以扶正益气解表治疗，患者肺部感染迅速吸收，黄疸也在7天内消退，其速度之快完全出乎意料。笔者体会，对于体质虚弱者及肝硬化患者使用苦寒败胃和活血化瘀为主的药物应当慎重，应先顾护脾胃后天之本，实行益气活血，益气为主活血为辅，所谓“留人治病”，庶不致误。

    笔者还曾治疗一放射科大夫，该患者经别的医生用静脉输液、口服汤药1个月治疗无效，十分反感中医，黄疸继续加重情况下经友人介绍入院。经用能量合剂、促肝细胞生长素、甘利欣和茵栀黄等2周，症状无缓解，黄疸继续加深。笔者劝说其服用汤药被明确拒绝，一时无计可施，乃停用一切药物，试针足三里穴，治疗1次后病人感觉症状明显减轻。次日查房即见黄疸开始消退。取得患者信任后，笔者给他加用汤药，仅维持一组10%葡萄糖注射液加V-C和B6，7天内黄疸退净。这充分证明不同患者可能需要不同方法和药物治疗才会获得好效果。
但笔者在临床中发现，中药汤剂效果虽好，价廉而且安全，但由于服用时间较长，患者必须能够忍受苦涩怪异的味道，煎药、看医生的时间，精力和金钱支出，还得花心思寻找一个值得信任的医生，这个过程似乎也并不轻松。所以，中西药合用是我们目前提倡并探索的方法，它不仅会对调整患者整体功能和免疫状态有一定帮助，降低西药副作用和“反跳”现象，有利于获得长期稳定效果，而且这种治疗也能够充分体现个体化特色。

    个体化治疗已经提了多年，但临床开展并不普遍。现代医学虽然也认识到个体差异对疾病预后有十分重要的影响，但在本质上仍倾向于把人类个体看作标准化产品，对人类疾病的处理倾向于采用相同的原则和细则，甚至于相同的药物来处理。一个疾病如果诊断明确，理论上不存在个体之间的治疗差别，这种方法带来了明显好处，但在某些疑难杂症面前，特别是与病人体质关系密切的慢性病，“标准化”的治疗，效果并不尽如人意。现在一些中医大夫，也常常是图省事，在没有认真辨证的情况下，不是给患者开一些常用的西药，就是凭经验（自己的或别人的）给患者开出中药处方，失去了中医认真讲究“功夫”和“个体化”治疗特色。因此，强调慢性肝病个体化治疗的目的十分明确：一是患者朋友要多问、多看、多学、多思考，对自己的病情有正确的认识，摆正求医的心态和观念，这是追求自身利益最大化的根本保障。二是肝病科大夫应勤学苦练，不怕吃苦，认真掌握病毒学、免疫学、肝脏病理学、药物学、中医药学等相关知识。

    康复非一日之功，讲求阶梯性

    近年来，我们打开电视，翻开报纸，常常会看到治疗乙肝的广告。许多广告都承诺在短时间内可使乙肝大小三阳转阴，部分患者缺乏鉴别能力，不善思考，非常容易冲动消费，屡屡上当受骗。其思想根源是偏爱“治愈”，不明白慢性肝病的治疗需要一个阶梯性过程。

    阶梯就是阶段或水平的意思。慢性肝病的治疗，是一层层前进的，不可能一蹴而就。阶梯治疗的含义是：首先，应该明确病人处于什么状态，然后考虑采用何种方法，并不专注于某一药物，而是中西兼顾，符合病人情况就是好的，即个体化。治疗结果是病人体质越来越好而不是相反，否则就是治疗失败。“反跳”现象就是治疗失败。其次，医生和患者都应该有清醒认识，只有百折不挠，慎重选择用药，加上适当休息、营养，保持精神愉快，步步为营，稳步前进，结果才能令人满意。第三，阶梯的最高阶段是祛除病原——肝炎病毒，也就是“病毒转阴”。在病毒复制和发病机制尚未彻底搞清，患者免疫有缺陷的情况下，用西药阻断病毒关键的复制环节，用中药全方位调整体质和免疫格局，不失为一个比较理想的选择。因为清除病毒离不开人体的免疫机制，调动潜在的体质因素对抗病毒，中医药具有更大优势。笔者临床观察，汤药抗病毒有效率不比α—干扰素低，如果和抗病毒西药同时使用，效果可能更好。中西药合用还可改善肝脏血液循环，抗脂质过氧化，防止免疫过激，保护肝细胞，升高白蛋白，逆转肝纤维化和早期肝硬化等。一时不能转阴的朋友，如果坚持治疗，假以时日，以乐观的心态面对生活，就会出现转机，预后良好。如果暂时吃不准，找不到可以信赖的医生，宁肯不干预，密切观察，也不要乱吃药，特别要警惕铺天盖地的广告，谨防陷阱。