强效低耐药 慢乙肝长期治疗的两大要素

　　抗病毒耐药研究一直是近年来乙肝治疗的全球热点，香港肝病学会主席、香港中文大学内科及药物治疗学系陈力元教授从概念性角度阐述了乙肝治疗中耐药的产生和预防策略。

　　CHB治疗的目标

　　慢性乙型肝炎(CHB)将导致肝硬化、肝癌，因此，CHB治疗的最终目标是为了防止肝硬化、肝癌等并发症的发生。AASLD 2007指南和2006年美国消化学会制定的乙肝治疗规范(Keeffe，et al)均强调，CHB治疗的首要目标是最大限度地长期持续抑制HBV复制，从而阻止疾病进展、最终延长患者生存时间并提高生活质量。

　　CHB病毒耐药的困扰

　　目前，CHB药物治疗有两个不同的方案，即干扰素和核苷类药物。核苷类似物是口服给药，使用方便，不良反应少，病毒抑制能力强。但疗程不确定，停药后存在复发的问题，同时有耐药的困扰。

　　抗病毒治疗中耐药变异株的出现是病毒自然选择的结果。而由于治疗乙肝的核苷类似物只针对HBV多聚酶一个靶点，只能在这一类作用机制相同的几种抗病毒药物中选择，因此，HBV耐药问题比人类免疫缺陷病毒(HIV)更严重。

　　病毒耐药出现后的临床表现包括HBV载量升高、ALT水平升高、疾病恶化。核苷类似物的主要耐药变异位点：L-核苷类药物包括拉米夫定(LVD)、替比夫定(LdT)，都是经过M204位点变异途径产生耐药，LVD耐药位点为L180M和M204V/I， LdT为M204I;阿德福韦(ADV)耐药位点为A181T/V和(或)N236T，替诺福韦(TDF)为rtA194T/rtV214A/rtW215S，恩替卡韦(ETV)为M204V/I、L180M和S184G/S202I/M250V。

　　Liaw YF等在严重肝纤维化或早期肝硬化患者中比较LVD与安慰剂的作用。研究表明，LVD治疗3年，49%患者发生M204I/V 突变，肝脏疾病进展率为13%，而3年后病毒未变异的患者疾病进展率为5%，安慰剂组疾病进展率为21%。因此，抗病毒治疗在疾病进展上的疗效由于耐药的出现而消失。

　　针对耐药的策略

　　陈力元教授表示，一个强效的抗病毒药物能够强力抑制病毒复制，减少耐药产生的机会，但是除此之外药物还需要具有高耐药基因屏障(耐药发生所需要的位点突变数目)，才能够达到最大程度预防耐药的目的。这是预防耐药的最优策略。另一个治疗耐药的策略是耐药发生后的挽救治疗。目前借鉴HIV和HCV的治疗经验，又提出抢先治疗的概念，即在治疗的不同时间点评估患者对治疗的应答情况，及时调整治疗策略，以相应降低低耐药基因屏障药物的耐药风险，此所谓“路线图”的概念。

　　1、强效抗病毒预防耐药发生

　　⑴ 起始联合治疗预防耐药

　　Lai等在2005年进行了一项Ⅱ期临床研究，比较LdT两种剂量和LVD单药治疗或分别与LVD联合治疗CHB的疗效和耐药发生率。结果表明， LdT单药和LdT+LVD联合治疗的抗病毒疗效无统计学差异。LdT单药耐药发生率为5%，LVD单药耐药发生率为21%，LdT+LVD联合治疗耐药发生率为12%。由于这两种药物都属于L-核苷类似物，耐药途径相同，应该避免使用这种联合策略。

　　如需联合治疗，建议联合不同耐药机制的药物，如LVD与ADV。研究表明LVD+ADV联合治疗，与LVD单药相比，1年和2年的疗效没有统计学差异。LVD单药治疗1年和2年耐药发生率分别为20%和43%，而联合治疗1年和2年的耐药发生率分别为2%和15%，能够显著降低。然而，仍不很理想。起始联合用药可能减低耐药发生率，但不能将耐药的风险降至最低。

　　⑵ 起始强效和高基因屏障的核苷类药物治疗

　　目前对于核苷初治患者选择具有强效和高基因屏障的核苷类药物起始治疗，能够将耐药发生的风险降至最低，此为现有的最理想策略。

　　一项非头对头分析比较了目前上市的所有抗病毒药物对于核苷初治CHB患者HBV复制的抑制作用。在HBeAg(+)患者中，ETV治疗1~3年HBV DNA达到PCR法不可检测水平的患者比例分别为67%、80%和82%，高于LdT、LVD、ADV以及聚乙二醇干扰素。同时由于ETV需要3个耐药位点同时变异才可能产生耐药，具有高耐药基因屏障，所以其治疗长达4年的基因型耐药累计发生率为1.2%，为目前同类药物中最低。基于这两个特性，CHB患者长期接受ETV治疗能够持续获益。

　　在另一项头对头研究中，65例HBeAg(+)核苷初治CHB患者接受ETV和ADV治疗，观察治疗48周HBV DNA自基线的平均改变。结果表明，ETV治疗组HBV DNA下降速度快，与ADV相比，治疗第10天HBV DNA降幅就有统计学差异。治疗48周后HBV DNA降幅比ADV治疗组高出2 log10以上，疗效强于ADV。根据12、24和48周PCR检测的HBV DNA水平对患者进行分层， ETV组PCR法不可检测比例从12周时的12%增加至48周时的58%，而ADV组则分别为9%和19%。ETV组48周时HBV DNA≥105 copies/ml的比例仅3%，ADV组则为47%。因此相对于ADV，ETV治疗具有更快更强降低乙肝病毒载量的能力。

　　⑶ 最大限度地提高抗病毒药物耐药的基因屏障

　　研究表明，在现有的几种抗HBV的核苷类似物中，LVD耐药发生率最高，5年累计基因型耐药发生率约为65%。在HBeAg(-)患者中，ADV治疗5年累计基因型耐药发生率为29%。LdT 2年因基因型耐药导致病毒学反弹的比率在HBeAg(+)患者中为22%，HBeAg(-)患者为9%。而ETV最低，4年累计基因型耐药发生率为1.2%。

　　ETV低耐药发生率归因于其兼具强效抗病毒能力以及高耐药基因屏障。在目前上市的核苷类药物中，仅ETV需要同时3个耐药位点变异才可能产生耐药，而其他药物仅需要1个耐药位点变异就能产生耐药。所以ETV是具有高耐药基因屏障的抗病毒药物。

　　2、抢先治疗(根据“路线图”预测治疗)

　　在低耐药基因屏障的药物中，根据不同治疗时间点的患者应答情况，对应答不理想的患者及时调整治疗，以降低药物发生耐药的风险，这就是路线图概念，即根据病毒学应答情况制定治疗策略。

　　在路线图中，部分应答或无应答者应换用基因屏障较高的药物。另外，24周预测的策略只能分辨耐药风险的高低，而低风险不等于没有风险。如LVD治疗24周，病毒载量<200 copies/ml的患者2年耐药发生率也有8%，病毒载量为300 copies/ml~3 log10 copies/ml的患者2年耐药发生率达24%。LdT治疗时则分别为4%和25%。

　　ETV具有高耐药基因屏障，其4年耐药发生率仅1.2%，低于其他药物在路线图中判定的低风险患者。因此路线图对于ETV不太适用。

　　3、挽救治疗

　　LVD耐药后，一般是采用ADV或ETV进行挽救治疗。改用ADV或ETV治疗的1年耐药发生率分别为18%和6%。

　　产生LVD耐药后，再使用耐药基因屏障高的药物，将使其基因屏障减弱。继续换药治疗有可能出现越来越多的补偿变异，多重耐药的产生将导致无药可用。因此挽救治疗的策略并不被提倡。

　　LVD耐药后最好选择ADV+LVD联合治疗，不过加药联合治疗的时机很重要。研究表明，在ALT还没升高时，大部分患者的HBV DNA可以阴转。但如果ALT升高后再加药，2年后仅50%患者HBV DNA阴转。因此，如果在不得已的情况下需要使用抗病毒效力弱的药物，必须定期用PCR检测HBV DNA，出现耐药立即加药治疗。

　　总之，药物耐药在CHB治疗中是一个严峻的问题，多重耐药的产生将可能使现有的疫苗免疫失败。防止耐药产生最好的措施是预防，需要早期、快速使用强效、耐药率低的药物。基本的预防策略中需避免单药序贯治疗。挽救治疗是不得已而为之的无奈之选。如果可能，推荐使用最强效抑制病毒复制和最低耐药发生率的核苷类药物并提高患者的依从性。

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