给乙肝带毒者治疗热泼点冷水
乙肝带毒者不应盲目治疗,我们从以下几方面分析问题,便可找到答案。
三个阶段,治疗效果各异
从乙肝带毒者的病毒复制情况和机体免疫状态进行分析,乙肝带毒者可分为三个阶段:①病毒高复制、免疫耐受阶段;②病毒低复制、免疫应答阶段;③病毒非复制、免疫无应答阶段。
大多数青少年乙肝带毒者是母婴传播而来,处于病毒高复制、免疫耐受阶段,虽然是所谓“大三阳”或HBV DNA阳性,但机体的免疫功能处于免疫耐受状态,不能识别乙肝病毒,也不会攻击和清除病毒,对病毒只能是忍耐和接受,和平共处,所以基本不发生或很少发生肝组织损伤,这个阶段可能持续10~30年,而这时的任何治疗都难以奏效。
当乙肝病毒处于低复制状态、机体免疫功能发生应答时,清除病毒的活动拉开了帷幕,免疫细胞识别病毒并攻击病毒,在攻击肝细胞内乙肝病毒时,也使肝细胞产生损伤,这就叫“免疫损伤”,此时转氨酶也会有不同程度的升高,这时可能是“大三阳”,亦可是“小三阳”,血清HBV DNA阳性但滴度较低。应当说,这时是治疗的最佳时期,可是因为无症状或症状不明显,没有及时检测肝功能,所以难以发现。如果对带毒者加以普遍治疗,显然盲目性很大。
最后是乙肝病毒非复制阶段,HBeAg?+ 转为抗-HBe?+ ,HBsAg仍(+),HBV DNA可为阴性,但用敏感检测方法(如PCR法)仍可能测出。这时肝组织已无活动病变,或仅为反应性炎症,虽为乙肝带毒者,但在此阶段再做治疗已无任何意义。
非特异性炎症的临床含义尚不明确
曾有人对乙肝带毒者进行肝穿刺活体组织检查,发现符合慢性轻型肝炎者约占25%,有慢性肝炎肝组织病变活动者占20%,肝组织有非特异性反应性炎症状者占45%,肝组织基本正常者为10%。
从上述肝活检结果看,似乎大部分乙肝带毒者都要加以治疗,长期以来,不少人都引述这个报道资料,以证明“都应治疗”是千真万确的。
我们暂且不去怀疑这个报道是否有广泛的代表性,但从临床治疗经验来看,“都应治疗”是不可取的,因为即使是慢性乙肝病人,转氨酶升高幅度小于正常上限2~2.5倍,抗病毒治疗也几乎无效;对乙肝病毒者的治疗实践证明,目前的“疗法”大多无效。肝活检中的非特异性反应性炎症,其临床含义是什么,有何治疗价值均不明确,盲目治疗也不会有什么结果。
治疗转阴?自然转阴?
从乙肝病毒感染的自然史进行分析,我国约有58%的人口感染乙肝病毒,但仅有10%成为慢性持续性感染者,绝大多数结束了感染过程,可见乙肝病毒并不是那么可怕的。HBsAg每年自然转阴率约为0.5%~2%,50岁以后达6%;HBeAg自然转阴率更高一些,每年达8%~12%,随年龄增加,HBeAg自然转阴达到20%~30%,美国报告HBeAg者到60岁后80%以上自然转阴。所以,“治疗转阴”并不可靠,不能排除自然转阴的可能。
另外,从乙肝发病率看,我国现在慢性乙肝病例累计约3000万例,但每年新发生乙肝病例为54万例。我国有1.2亿乙肝带毒者,假如这54万例乙肝都是从带毒者演变来的,都是慢性乙肝,那么乙肝带毒者每年的发病率约为0.5%,要知道,54万例中肯定有急性乙肝,并非都从带毒者演变而来。所以,乙肝带毒者大可不必在“战战兢兢”、“不知何时倒下”的心理阴影中过日子,也不要随意接受什么“转阴疗法”。盲目治疗和滥治的害处有:①心理压力增加,无症状变有症状,治疗失败产生悲观、失望心理。②浪费大量钱财。③可能出现各种副反应,甚至诱发肝功能的严重损害。
接受监测比治疗更重要
由上可知,对乙肝带毒者是不宜盲目治疗的,但如进行肝活检证实存在慢性肝炎、肝硬化,或B超证实肝有弥漫性病变、脾大等,同时HBeAg?+ 、HBV DNA?+ ,应考虑治疗,采用保肝药或抗病毒药,但期望不能过高。
最后要指出的是,乙肝带毒者自觉接受医学监察比治疗更重要,监察内容是定期检查肝功能——甲胎蛋白(AFP)、乙肝病毒标志物等,必要时进行B超和肝活检,发现转氨酶升高、肝组织病变,则要抓住机遇及时治疗。
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