母乳喂养分情况 彭劼谈妊娠期慢乙肝的预防和治疗策略

　　慢性乙肝和妊娠相互影响，慢乙肝能增加产科并发症的危险，妊娠反过来又会加重原有的肝损伤，所以妊娠期抗病毒治疗有非常重要的现实意义。南方医院感染内科主任医师彭劼教授在参加暨南大学附属第一医院举办的《乙肝病毒及其他相关病毒感染孕妇的围生期管理研讨班》上指出，慢性乙肝的孕妇妊娠前后的管理是一个连续、动态的过程，除了孕期的管理，还包括孕前和产后管理。

彭劼教授讲课中

　　乙肝病毒的传播途径有垂直传播和水平传播，垂直传播包括功能感染和围产期传播等，水平传播包括日常生活接触感染，医院内传播，母婴传播，静脉吸毒，性接触，输血及血制品等。彭劼教授说，妊娠乙肝患者做好HBV免疫和预防对新生儿健康有重大的影响，感染HBV的婴儿，85%-95%将成为慢性HBV感染患者，致病率和致死率显著提高，爆发性肝炎的风险也会高于其他年龄段的感染。

　　妊娠和慢乙肝的相互影响

　　彭劼教授说，妊娠期间母体发生一系列生理变化，可加重肝病的负担，使原有肝损伤加重。如果妊娠期母体出现免疫耐受，可导致肝炎病毒载量升高，ALT水平下降；孕期母体产生大量的性激素需要在肝脏内代谢和灭活，胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体的肝脏来完成，这些可加重肝脏负担；母体新陈代谢旺盛，营养物质消耗多，不利于肝脏病变的恢复，可导致肝脏疾病的加重。

　　同时，慢乙肝对妊娠也有影响。有研究显示，HBsAg携带状态与妊娠糖尿病、产前出血、先兆流产相关，而慢性HBV感染导致胎儿Apgar评分降低；如果母体合并肝功能严重异常，易发生产后出血，增加产褥感染机会，对胎儿也可产生不良影响，如低体重，胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿窒息等。

　　妊娠期慢乙肝的预防和治疗策略

　　彭劼教授指出，妊娠期间让母体无肝炎活动，无疾病进展，婴儿不感染HBV，是妊娠慢乙肝患者治疗的目标。在这个目标基础上，治疗可采用定期检测、新生儿免疫以及母体治疗等方法。

　　定期检测乙肝两对半，HBV DNA水平，肝功能，肝脏炎症情况，可以评估孕妇是否发生肝硬化，是否合并感染（HCV或HIV），评估是否需要抗病毒治疗。

　　新生儿免疫，包括主动免疫和被动免疫，主动免疫是在新生儿出生后12小时内、1月、6月分别接种一针10μg-20μg的重组乙肝疫苗，也就是常说的“0、1、6”，其中出生后的第一针乙肝疫苗，越早注射预防效果越好。如果是乙肝阳性的母亲，可加多一次乙肝疫苗，时间是“0、1、3、6”；被动免疫是指新生儿出生后24小时（12小时内最佳）注射高效价乙肝免疫球蛋白，剂量是100iu-300iu。

　　母体治疗包括抗病毒治疗，降低病毒载量和传播风险，减少母体肝炎活动，减少产科并发症的发生。

　　计划怀孕及意外怀孕怎么办？

　　对于计划怀孕的HBV感染妇女，彭劼教授建议，要做基本的评估，包括乙肝表面抗原和e抗原，anti-Hbe、HBV DNA，肝病严重程度以及合并感染等情况。如果DNA水平低，没有明显的纤维化，可以暂时不需要抗病毒治疗，只需要在妊娠期间进行监测；如果DNA水平高，有纤维化但没有肝硬化，怀孕前要先进行治疗。

　　对于正在抗病毒治疗的妇女意外怀孕，彭劼教授说，临床现在暂时没有标准的治疗方案，需要个体化治疗。有两个选择：①暂时停药，全程监测病毒水平，妊娠第三阶段再根据具体情况决定是否抗病毒治疗，但只适用于肝炎程度轻，出现严重反弹或疾病进展的危险性较小的患者；②全程持续抗病毒治疗，但应改为LMV/TDF/LdT。

　　产后治疗及新生儿母乳喂养

　　HBV妇女产后停用核苷类药物治疗可能导致肝炎反弹，因此应该在产后继续密切监测病毒水平，根据具体情况决定抗病毒治疗是否继续，如果患者是进展性肝炎活动，或者肝硬化则需要继续抗病毒治疗，不能停药。

　　关于新生儿可否母乳喂养这个问题，目前临床上提倡母乳喂养，但是也要有所注意。彭劼教授说，如果新生儿已经及时接受主动和被动免疫预防，母乳喂养不会增加新生儿感染的危险；如果产妇继续接受抗病毒治疗，则需要谨慎决定是否哺乳，因为这些药物在哺乳期对新生儿的安全性尚未得到证实。>>>>怀孕分娩专题：乙肝女性怀孕分娩与宝宝喂养

    彭劼教授简介：

    南方医科大学南方医院感染内科副主任，主任医师，医学博士，中华医学会感染病分会青年委员、广东省感染病学会常委兼秘书、广东省肝病学会理事、广东省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。1989年毕业于第一军医大学，从事肝病的临床、教学、科研工作20余年，熟悉急慢性病毒性肝炎和脂肪肝及肝硬化的诊治，擅长肝组织临床病理，并结合肝组织病理指导慢性肝炎的抗病毒治疗。发表科研论文50余篇，曾获军队医疗成果二等奖3项，广东省科技进步一等奖1项、广东省“五四”青年奖，荣立军队三等功1次。

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