预防耐药，防患于未然

　　耐药是所有核苷(酸)类似物治疗过程中都会碰到的问题。专家认为：耐药已经不再是慢乙肝治疗中的一个障碍，临床医生已经有很多方法能够很好地管理耐药问题。乙肝患者切忌“因噎废食”，因为害怕耐药而放弃抗病毒治疗。治疗中疗效更重要，而耐药是次要的。目前，优化治疗被证实是耐药管理的好办法，其中在24周监测病毒含量、一旦发现病毒升高就开始联合治疗，已经成为广大医生的共识。

　　耐药有迹可循，把好预测第一关

　　法律面前人人平等，但耐药面前就可能会出现“同人不同命”的状况。在乙肝抗病毒治疗开始之前，医生可以凭借HBV、DNA水平、转氨酶水平、有无肝纤维化/肝硬化基础、是否接受过核苷(酸)类似物治疗等因素，可预测乙肝患者的耐药比率。此外，男性患者、体重过重及酗酒等也是抗病毒治疗中易发生耐药变异的高危元素。针对那些容易耐药的潜在病人，医生可以提前预测，并进行重点关注与管理。

　　除此之外，越来越多的研究提示：HBVDNA水平是预测耐药发生率的重要指标。专家指出：如果开始抗病毒治疗以后，HBVDNA水平下降的速度越快，幅度越大，最终治疗的疗效就越好，远期耐药比率也会比较低。乙肝耐药预测不但有迹可循，而且是管理耐药的第一道关卡。

　　预防耐药，防患于未然

　　早年间的耐药率较高，除了缺少其他核苷(酸)类似物帮忙外，还因为医生缺乏使用抗病毒药物的实战经验，忽略了耐药的早期症状，没有及时处理，听任HBV、DNA水平反弹，最终发展成了临床耐药。随着十几年经验的累积和各种临床试验结果的出炉，临床医生建议将预防耐药作为管理耐药的有效手段。在此期间，注意以下四点：

　　1.时机未到，严禁“乱抗”：对于免疫耐受期或非活动期的乙肝病毒感染者，尤其是年轻患者，如果肝功能正常，一般不建议进行抗病毒治疗。此时强行治疗容易引发耐药，治疗效果并不好。

　　2.避免单药之间的转换：目前在中国上市的核苷(酸)类似物共有四种，除了阿德福韦外，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定这三种药物都拥有相同的耐药位点。不少患者抗病毒治疗一段时间后，因为害怕耐药会自行换药。这种单药之间的“自由转会”，容易导致乙肝病毒短时间内快速熟悉此类药物的攻击位点，提前在关键耐药位点发生变异，最终导致临床耐药发生。

　　3.听医生的话，行事按医嘱：抗病毒期间，患者要严格按医嘱、足量服药。大量临床实验数据分析表明，超过30%的HBV、DNA水平反弹都是由患者不听医嘱造成。在任何情况下，逐步减量的用药方案都是错误的，将显著提高耐药风险。

　　4.24周监测HBV、DNA水平，优化治疗预防耐药：临床试验数据表明，HBV、DNA水平是预测耐药发生率的重要指标。因此，乙肝患者在抗病毒治疗过程中要坚持定期监测，尤其是在半年(24周)这个关键时间节点。例如，在使用拉米夫定治疗半年后，如果HBVDNA水平转阴，表示疗效良好，远期发生耐药的几率低，可以继续保持单药治疗。反之，如果HBV、DNA水平仍然可测，就表明疗效不如预期理想，远期可能会发生耐药。这时候就要考虑加入耐药位点不同的药物进行联合治疗，这种优化治疗的策略就可以减少临床耐药的发生。