乙肝抗病毒药物的疗效如何？

　　四种口服乙肝抗病毒药物疗效到底怎样?

　　1. 拉米夫定（lamivudine， LAM）

　　国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制乙型肝炎病毒 DNA水平; 乙型肝炎病毒e抗原血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28％和35％；治疗前丙氨酸氨基转移酶水平较高者，其乙型肝炎病毒e抗原血清学转换率较高。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性。

　　拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。

　　2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV)

　　国内外随机双盲临床试验表明，乙型肝炎病毒e抗原阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制乙型肝炎病毒 DNA复制、 促进丙氨酸氨基转移酶复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化。对乙型肝炎病毒e抗原阳性患者治疗1、2、3年时，乙型肝炎病毒 DNA<1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，乙型肝炎病毒e抗原血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%。对乙型肝炎病毒e抗原阴性患者治疗5年，乙型肝炎病毒 DNA<1000 拷贝/mL者为67%、丙氨酸氨基转移酶复常率为69%；治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%。

　　阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制乙型肝炎病毒 DNA、促进丙氨酸氨基转移酶复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效。

　　3.恩替卡韦 (entecavir, ETV)

　　一项随机双盲对照临床试验表明，对于乙型肝炎病毒e抗原阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时乙型肝炎病毒 DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、丙氨酸氨基转移酶复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组乙型肝炎病毒e抗原血清转换率相似（21%和18%）。对于乙型肝炎病毒e抗原阴性患者，恩替卡韦治疗48周时乙型肝炎病毒 DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、丙氨酸氨基转移酶复常率为78%、肝组织学改善率为70%。

　　长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的的持乙型肝炎病毒DNA抑制效果。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7％~3.3％。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制乙型肝炎病毒 DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高，故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以上报道基本相似。

　　4.替比夫定（telbivudine，LdT）

　　一项为期2年的全球多中心临床试验表明， 乙型肝炎病毒e抗原阳性患者治疗52周时，替比夫定组乙型肝炎病毒 DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、丙氨酸氨基转移酶复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其 乙型肝炎病毒e抗原血清转换率（22.5%）与后者相似；乙型肝炎病毒e抗原阴性患者治疗52周时，其乙型肝炎病毒 DNA抑制、丙氨酸氨基转移酶复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效（除乙型肝炎病毒e抗原消失及血清转换率外）和耐药发生率亦优于拉米夫定组。 我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定。国内外临床研究提示，基线乙型肝炎病毒 DNA<109拷贝/mL 及丙氨酸氨基转移酶³2ULN的乙型肝炎病毒e抗原阳性患者，或乙型肝炎病毒 DNA<107拷贝/mL 的乙型肝炎病毒e抗原阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到乙型肝炎病毒DNA﹤300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率。

　　替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶（CK）升高者为分别7.5% 和12.9%，而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%。