肝硬化治疗: 抗病毒还是抗纤维化?
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
哪一种肝硬化需要抗乙肝病毒治疗?
肝硬化的病因不同,最多是由慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和长期酗酒引起,都可分轻、中度(代偿性)和重度(失代偿性)。由肝炎进展的肝硬化,都可分为活动性肝硬化和肝炎后肝硬化。前者病毒阳性、转氨酶增高的较多;后者多次检查病毒阴性、长期转氨酶稳定正常。当然只有活动性肝硬化才需要、而且必需要抗病毒治疗。
活动性肝硬化有什么特点?
因为还存在乙肝病毒,肝细胞还有轻重不等的炎症破坏,肝硬化的病情还在进展。如果不抗病毒治疗,可以由血细胞数正常、和胃食管静脉没有曲张的轻度代偿性肝硬化,炎症破坏继续发展,肝纤维化程度会继续加重,门静脉压力增高,就会发生脾功能亢进(血细胞被脾脏破坏)和胃食管静脉曲张,一旦曲张静脉破裂,就会发生大出血,病情恶化而肝功能失代偿,出现腹水、甚至肝昏迷。
慢性乙肝病毒感染绝大多数开始于小儿时,当时处于免疫耐受期,不发病只是慢性携带;到青年期有25%的携带者发生肝炎;40%的肝炎患者人到中年才进展为肝硬化。
经过几十年感染与免疫之间的抗争,肝硬化时病毒水平大都较低、大都已进入“小三阳”期,肝细胞的炎症破坏也逐渐消减,病情趋向隐匿。但是几十年的肝纤维化逐渐积累,可能不知不觉已经有了肝硬化。
少数较年轻的活动性肝硬化患者,还处于“大三阳”期,病毒水平较高,炎症病变活跃,病情进展较快。但许多中老年患者,却因为病情隐蔽而不自觉,常常漏诊不治。
对活动性肝硬化怎样抗病毒治疗?
许多慢性肝病患者病情的进展,常是发展缓慢的岁数较大的患者。轻微的炎症破坏、轻微的肝纤维化形成,长期逐渐积累而成为肝硬化。一般表现为:病毒中下水平,转氨酶小幅度升高,纤维化较重而症状较轻。少数患者病毒时隐时现,转氨酶偏高或正常,症状若有若无,可不自觉,不很显著的检查结果也可被医生忽视。
本文不讨论活动性肝硬化的诊断,请网友参考《浅谈肝硬化一、病情的发展》。
既然病情长期隐匿是许多肝硬化患者的特点,就不能用治疗肝炎的标准来对待肝硬化,当前对已经确诊的患者,国际医学界的主流观点是:
对一般肝硬化患者,不论转氨酶升高或正常,只要病毒持续阳性,就适应抗病毒治疗。
对青中年“大三阳”的轻度代偿性肝硬化患者,为防止癌变,干扰素比核苷类药治疗更合适,尤其是近亲有恶性肿瘤的患者。
对失代偿性肝硬化患者,因肝细胞病变破坏严重,血清病毒水平可以非常低下,但只要有微量病毒,就可使病变活动。所以对此类为重患者,不论病毒是否检出,只要病毒抗原阳性,也适应抗病毒治疗。
对肝硬化必须抗纤维化治疗吗?
有些中药有抗肝纤维化作用,国内对丹参的研究较多,在大鼠实验中对抑制纤维化的多个环节有效;以丹参为主的中药合剂对慢性肝炎患者的临床试验也认为有效。鳖甲、龟板一类古方药物长期在临床沿用, 但未经充分的科学整理。
当前有一些中成药在国内广泛应用,效果是否与药名“名实相符”,其实临床试验并不充分。
国外和境外都不用抗纤维化药物。其实国外也有他们的此类药物,因未能证明有效,所以都不用了。
慢性乙型肝炎有反复炎症活动和肝细胞死亡,肝纤维化是对肝细胞损伤后的修复机制,不同程度的肝细胞损伤,就有不同程度的肝纤维化。
除去病因是防止肝纤维化最有效的措施。病情持续、反复活动的慢性乙型肝炎,根本的治疗是应用抗病毒药物。正像酗酒的患者必需禁酒,合并酒精性肝损害者继续酗酒,许多进展为肝硬化。
干扰素治疗有效的患者,在疗程结束后肝内炎症坏死和纤维化程度均有减轻,用定量组织化学的方法表明肝纤维化肯定的好转。
核苷类药控制炎症迅速,抗肝纤维化效果更显著。一组“大三阳”慢性肝炎用贺普丁治疗2年,治疗前和治疗后肝穿刺检查对比,不仅桥样纤维化减轻了,肝硬化也有程度不同的减轻。
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