为什么核苷类药必需长期治疗?
我曾经写过一系列关于耐药预防和治疗的文章,还在经常回答网友的同样问题。看来要普及相关知识还有相当难度,似有必要将一些要点予以重复。
为什么核苷类药必需长期治疗?
核苷类药治疗只能抑制病毒复制到不能检出的水平,对肝细胞里的病毒 “祖宗”cccDNA没有影响。cccDNA几乎与肝细胞共存亡,而肝细胞又是比较长寿的细胞,只是因为治疗后病毒复制水平非常低,不足以补充随衰老肝细胞一起消失的病毒,肝内病毒才能明显减少。如果停药,肝内病毒又会活跃复制,引起病毒反弹,从而使肝炎复发,因此必需长期服药。“小三阳”肝炎容易复发,疗程要比“大三阳”肝炎长,肝硬化患者可能要终生服药。
长期治疗是核苷类药的必需,即使最强效的药物也有同样的特性。
长期治疗必定会耐药吗?
当前在发达国家主要用两种一线核苷类药:恩替卡韦和替诺福韦。因为药效很强,能迅速抑制病毒复制到极低水平。耐药是病毒变异,变异必需在病毒复制中才能发生,既然病毒复制非常的少,自然耐药率就非常的低了。
我国还是发展中国家,两种一线药物很贵,替诺福韦还没有在境内上市。广大乙肝患者主要用的还是中低档药物,抑制病毒复制的药效比一线药要低很多,发生耐药的可能性自然要高很多。
然而,绝大多数耐药是可以预防的。以前只有一种拉米夫定,耐药的很多;近4年中,在我门诊长期随访治疗的患者发生耐药的只有10余人。
关键的问题是治疗不规范,医生有知识和经验的缺欠、以及市场经济的负面影响。要改变现状,寄希望于医改,不按照《乙肝指南》的治疗方案不能报销,自然治疗就规范了。当前可能必需患者自己了解一些必要的知识。
重在预防,预防耐药的要点是什么?
首先,要防止耐药,在开始服用核苷类药的头6~12个月,必需把病毒水平降低到极限(检测限的底线,叫做“病毒转阴”)。这是最先要做到的,在一年前写的博文中称之为“第一原则”。从国际文献的报告和自己经验的积累,知道这一原则只是最基本的,只能称之为“基本原则”。
临床常规当前还只能检出1毫升血清中1000或500拷贝以上的病毒,所谓“病毒转阴”其实还有不少病毒在复制,当然还有发生耐药的可能性。如果第一年都用强效的一线药;对“小三阳”和肝硬化需要较长时期治疗,服一线药就得多几年。这样,以后换用中低档药物的更长期间中,耐药发生可能会更少。
其次,耐药发生最多的是服拉米夫定,而拉米夫定耐药同时会引起对替比夫定、甚至对恩替卡韦的交叉耐药;拉米夫定耐药后还使服阿德福韦的耐药易于发生,所以必需防止拉米夫定耐药。
初用拉米夫定一年的耐药率是20%,如果与阿德福韦合用,耐药率会降低到十分之一。所以拉米夫定决不用单药,这是预防耐药的第二要点。
亡羊补牢,拉米夫定耐药如何补救?
拉米夫定耐药最有效的办法是换用替诺福韦,但在当前还只有很少数人能做到。
如果原来用的是拉米夫定单药,发现较早,反弹的病毒水平还较低,可以加上阿德福韦,以后发生阿德福韦耐药的很少。
如果在与阿德福韦合用中发生了拉米夫定耐药、或者拉米夫定单用而发现耐药较晚,病毒反弹水平已经较高,就应该换用恩替卡韦。
规范用药恩替卡韦需要每天2片。起初为减省药费只用1片、加阿德福韦1片,少数有效。近来发现合用时间较长,大都发生恩替卡韦耐药,实在得不偿失。
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