核苷类药物耐药试验很重要
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
怎样从大处看核苷类药的耐药?
核苷类药对保存在肝细胞里病毒的老祖宗(cccDNA)几乎没有影响,只是在长期抑制病毒复制、新产生可去补充的病毒逐渐减少,经过很长的年数,cccDNA才会越来越少。核苷类药注定必需长期治疗,而在长期治疗中,病毒为对抗药物的作用、而在复制中发生变异,患者如果没有对付病毒变异的策略,就会发生耐药。
西方发达国家主要用恩替卡韦和替诺福韦两种一线药,较少发生耐药。我国还是发展中国家,医疗保险体系还正在发展中,长期治疗过程主要应用的是中低档的核苷类药。加上种种原因,许多人没有规范的治疗计划,形成当前比较严峻的耐药局面。
治疗中病毒反弹一定是耐药吗?
治疗后病毒水平已检测不到,这样稳定了一段时间,某一次检查HBV DNA又高于1.00E+03拷贝。当然,这可能是发生了耐药,但还有许多其他可能:是不是近来曾经饮酒或用过伤肝的药物;是不是曾经多次忘记了服药;最近是不是在街上的药店买的药、或是换了一种品牌;有没有可能只是检测的误差等等。如果是“小三阳”肝炎,病毒复制较不稳定,在不长的时间中,病毒水平可在50倍的范围内波动,所以也可能只是自然波动。
另一种情况,治疗1年后病毒已在较低水平,却保持在低水平不再降低。如果是核苷类药初治用恩替卡韦,约有10%的人可在3~4次方徘徊,叫做效应不佳;但有很少的患者感染了拉米夫定自然耐药的病毒株,可出现恩替卡韦的交叉耐药。原来病毒水平很高,用拉米夫定、阿德福韦单药或两药合用,1年后尚未转阴,可能只有部分效应,也难与耐药区别。
如果不是核苷类药初治,已经反复用过多种药物,情况就复杂多了。如5年前用过拉米夫定,现在用替比夫定只有6个月,病毒反弹或只有部分效应(即病毒低水平不再降低),就很难确定是不是耐药。因为耐药变异从开始用药就逐渐发生,只有耐药毒株形成病毒群体中的优势病毒才反弹,而5年前肝细胞里耐药的cccDNA是不会消失的。替比夫定与拉米夫定的耐药位点是相同的,替比夫定会继承耐药的cccDNA。
如果过去的记录不清、验单丢失,反复用过多种药物,当时又未做耐药试验,你叫医生如何分析呢?
能从病毒反弹分析出来还需要做耐药试验吗?
前面两位网友看起来很像是耐药,但不可能是其他情况吗?即使资料齐全,按分析只能是耐药,就不需要做耐药试验了吗?
还是做耐药试验较好,因为:
1、总会有一些意外:如没有用过拉米夫定的患者也会有很少数自然耐药,不做耐药试验,神仙也猜不到。
2、需要确定变异位点:以拉米夫定耐药为例。
拉米夫定耐药的主要位点是204,最初只有这一个位点变异,可以变异为V或I(大写字母代表病毒反转录酶链的2个氨基酸)。拉米夫定与替比夫定交叉耐药发生在I,如果变异的是V,用替比夫定还是敏感的。
如果没有及早检查换药,随后会增加拉米夫定的次要位点180,耐药性较弱;如果还不去检查,还会陆续发生次要位点173和80的变异,虽然耐药性较弱,一个个多起来就会很强,反映在临床上可由病毒反弹到肝炎活动。及早检查清楚了就会了解耐药的程度,才能治疗正确。
3、需要确定某一种。如果是拉米夫定和阿德福韦联合治疗,要确定是其中的某一种、或两种都耐药,当然只能做试验。
现在不做以后再做耐药试验可以吗?
“病毒反弹了至少是效果不好,反正要换药,以后需要时再做耐药试验不行吗?” 或者,“本地做不了耐药试验,以后再做不行吗?”不行!因为你想换的药必定是较高档的、或没有用过的药,应该是灵敏的,换药后很可能病毒会转阴。耐药试验要查的是耐药的病毒,病毒已经转阴了,还怎么检查耐药?
“换药后病毒会转阴,有效了就不需要检查了。”不对! 核苷类药治疗是长期的,如果换下的确是耐药,即使停药,耐药病毒仍长期潜伏在肝内,检查清楚,对今后选择用药非常重要。
“不想马上换药,想停下来观察一段时间再说,想换药时再查也不迟。”迟了!停药以后病毒水平会继续增高,但耐药病毒株的复制活性不如不耐药的野毒株,停药后3个月野毒株重新占了优势,耐药病毒株在肝内潜伏就查不到了。
“如果换上的药以后也耐药了,病毒又会反弹,一次性检查能查出两种病毒耐药吗?”不能!前一种药停药久了会在肝内潜伏而查不到,只能查到刚停的那一种。
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