究竟怎样看待慢性乙肝病毒携带者？

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　“我爱健康”先生引用了准确的资料，做出了比较准确的分析。因他自己和姐姐是慢性乙肝携带者，所以非常关注这一问题，从文章中可以看出他曾经读过不少资料。非医学专业人士，有如此深入的理解，我很钦佩。他的看法我基本同意，在文章之后我也提出一些自己的看法，参与讨论。

　　慢性乙肝病毒感染在短期内难以完全清除，又有可能发生一些严重的合并症。感染者要多学习一些知识，才能按自己的意愿安排生活、工作和治疗，才不会走冤枉路、浪费时间和钱财，这是我写文章的愿望，‘我爱健康’先生和还有几位网友正是榜样。

　　‘我爱健康’先生的文章：仔细拜读了骆教授的《携带者》及相关文章，但是对此仍有一些疑问，敬请赐教！

　　由于直接危害人体健康的是肝脏的炎症以及由此导致的肝脏的纤维化。因此，我以为乙肝病情诊断的“金标准”应该是肝脏炎症的活动性和纤维化的程度。一般认为只要血清HBsAg阳性、转氨酶持续正常就可以诊断为乙肝病毒携带者；携带者只需要定期检查转氨酶。检查转氨酶就可以知道肝炎的活动性。这里不直接检查肝脏的纤维化程度就诊断为携带者是不是不够全面呢？携带者不定期检查肝脏的纤维化程度是不是不够稳妥呢?

　　《慢性乙型肝炎防治指南》将乙肝病毒携带者分为两类并认为“对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查”，这里要求检查肝脏的病变程度是不是更稳妥一些呢？《健康报网》有一篇报导：通过肝穿刺检查，无症状乙肝病毒携带者人群中，大部分有不同程度的肝组织学改变，有的人的肝脏是非特异性炎症，有的人的肝脏是轻度慢性肝炎改变，有的人则是中度慢性肝炎改变，更有的人肝脏是早期肝硬化改变。携带者的肝脏组织学正常者只有10％～29％。不知这些说法是否属实？

　　因此，首要的问题是对乙肝病情的准确诊断。乙肝病情诊断的“金标准”是肝脏炎症的活动性和纤维化的程度。严格来说，肝脏炎症的活动性应该根据由于肝炎导致的转氨酶的升高来断定。但是，我们只能测得血液中总的转氨酶水平，然后根据正常人的转氨酶水平（0-40IU/L）估计转氨酶升高的程度。但是这可能漏掉一部分。比如某个人正常的转氨酶是15，检查结果是35。如果仅仅根据35在正常范围内就认为转氨酶正常，就会产生漏诊。当然，如果长期的转氨酶升高20的炎症对人体健康没有危害，也就是说这样的轻微炎症所导致的纤维化由于肝脏自身的恢复能力而不会累及、不可能发展到肝硬化，那么这样的漏诊也就无所谓了。但是情况是这样吗？在博文《患乙肝的朋友，你需要做肝穿刺吗？》中：“如果是“小三阳”的患者，乙肝病毒为阳性，年龄大于40岁，ALT水平处于正常范围的高限，还是要考虑做肝穿刺，因为这部分患者可能有潜在的肝炎活动。”想必这是出于慎重的考虑。

　　出于稳妥的考虑，做肝穿刺检查似乎是必要的。如果肝穿刺检查像抽血化验一样简单、便宜、安全，那么做一做肝穿刺倒也无妨。但是，肝穿刺有20%的漏诊率，而且还有并发症局部疼痛、上腹不适、恶心、血压下降等。不知道肝穿刺的并发症只是短期的，还是可能长期遗留？（骆注：少数人有短暂的不适；0.02%有肝包膜下出血，所以肝穿刺必需住院，以避免其合并症。）

　　我在前面谈了那么多关于携带者的问题，是因为我姐姐是携带者。我姐姐患乙肝已有15年。以前只知道HBsAg阳性，就以为有病，吃了很多药，也花了数万元。考虑到民众普遍的恐惧心理，乙肝科普的首要目标最好是消除恐惧。因此，在科普乙肝时宜先讲积极的方面，再谈消极的方面。比如乙肝病毒携带者中75%会慢慢自然康复，另外25%如果及时、积极治疗也无大碍。而且我猜测另外25%的发病人群中，可能有一部分本是可以避免发病的，只是他们不注意保养身体才导致发病的。不知道有没有这方面的调查？如果是这样，我们还可以进一步乐观地说携带者只要注意保养身体，90%可以自然康复。要知道过度的疲劳、消极的心态会压抑人体的免疫系统，健康的生活方式会释放人体免疫系统的潜力。

　　骆抗先的补充：

　　‘我爱健康’先生提到的其中两个问题，我想做一点补充。

　　一、80年代初期我曾经在某一与外界相对隔绝的特定人群，对慢性乙肝病毒感染者诊治观察了二、三年，在当时诊断的“慢性乙肝病毒携带者”中做了250余例肝穿刺，结果正常肝组织10.5%，反应性炎45.5%，包括不同型的轻度慢性肝炎42.4%，非活动的肝硬化1.6%。因每年只去一次，每次工作二、三个月，只是在去时检查一次肝功能，可能有相当部分的慢性肝炎漏诊为携带者。另外，所谓“肝反应性炎”（正像很多人胃镜检查有“浅表性胃炎”），可算作基本正常。如果《健康报网》是引用我发表的论文或我专著中的资料，我需要将当时的研究过程说明，千万不能将慢性乙肝携带者中可能的病变数量扩大。现在卫生保健知识比较普及，许多携带者能长期定时检查，如肝功能试验都正常，就不需要做肝穿刺了。我在博文中经常强调慢性乙型肝炎发病的隐袭性，但也不能走另一极端，搞得人心慌慌。

　　二、血清转氨酶的正常范围，对极大多数人肝脏情况可以做出正确的评估，但确有非常个别的人谷丙酶明显升高而肝组织正常；也有少数人谷丙酶正常而肝组织有炎症。前几年国外有一篇文章建议降低转氨酶的参照值，但当前国内外临床工作中并未改变对血清转氨酶的参照范围。我们一般仍按现行标准，但在某些情况需要综合分析其他检查资料，才能正确判断病情。

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