拉米夫定和阿德福韦都耐药了怎么办?
网友:我05年开始服拉米,一年后病毒反弹到7次方,检查M204V/I变异, 06改用阿德福韦,开始有效,一年病毒又反弹到6次方,检查N236T和A181V变异,07年联用拉米和阿德福韦,DNA缓慢下降,但降到10的3次方后就再也降不下去了。
道源先生:03年大三阳用拉米夫定,有效。06年停药3个月反弹,成1、5阳。换博路定2年半,至08年8月HBV DNA转阴,继续服博路定08年12月病毒反弹6次方,加服代丁,09年4月病毒3次方,5月5次方。耐药试验总共有3个位点变异:M204V(+)/而 I(−)、L 180M(+)、S202G(+)。
乙肝病毒用它的反转录酶来进行复制,反转录酶是由一串氨基酸组成的。核苷类药能够改变反转录酶氨基酸序列中的某一特定位点,从而抑制病毒复制。因为病毒改变了这一位点(病毒变异),它就不能再被核苷类药作用了,这就是耐药。
耐药试验报告的数字是变异氨基酸的位点,英文字母是代表某一氨基酸的符号,数字前面的是原来的氨基酸,后面的是改变了的氨基酸。拉米夫定的主要耐药位点在204位,氨基酸M变成V或I;辅助耐药位点在180,氨基酸L变成M(道源先生还有一个辅助位点变异,更不重要,所以没有写出来)。阿德福韦的耐药位点是N236T和A181V。恩替卡韦必需先有拉米夫定的204和180两个位点变异,然后才会有它自己的202、或250、或184中的1个位点变异,就完全耐药了。
上面2个案例分别是拉米夫定和阿德福韦、拉米夫定和恩替卡韦的双耐药。
拉米夫定和阿德福韦联合治疗还会耐药吗?
如果拉米夫定单药治疗,每年的耐药率约以20%递升。阿德福韦单药治疗“大三阳”肝炎,1~5年的耐药率逐年累计0、1.6%、3%、8%、12%;治疗“小三阳”肝炎,逐年累计0、3%、11%、18%、29%的患者耐药。
如果拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药,第1和第2年发生阿德福韦耐药的分别有18%和25%的患者。
如果在拉米夫定和阿德福韦都没有发生耐药前就联合治疗,那样拉米夫定的耐药率由每年的20%降低到2%;阿德福韦几乎不会发生耐药。
如果拉米夫定耐药后加用阿德福韦,1~3年阿德福韦的耐药率逐年累计是3.2%、8.8%和18%。
所以,拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药,发生双耐药的很多;即使加用阿德福韦,时间长了,双耐药的也有不少。
选择核苷类药的患者,要重视第一年用药选择,千万别让拉米夫定耐药!!!
拉米夫定和阿德福韦都耐药了怎么办?
发生双重耐药是很不幸的,办法也不多。最好的方法当然是用恩替卡韦加替诺福韦联合治疗,但当前能用得起、和用得上的大概只能是很少数患者。
如果病毒水平还不很高,可以先用恩替卡韦双倍剂量(每天1毫克),在6个月内使病毒转阴,然后继续用拉米夫定加阿德福韦联合。
用核苷类药的患者要绝对避免耐药不敢保证,如果能把住前面博文说的“第一原则”,继续计划用药,耐药的发生总是很少数。再能定期(第一年每3个月、病毒转阴后每6个月)检查,即使耐药了,病毒水平还不太高,肝功还正常,总还有些办法。
如果不定期检查,发现时病毒水平已经很高。甚至转氨酶也升高了,那你只好用恩替卡韦加替诺福韦联合治疗了,也许6个月你还能承受,等病毒转阴了,再继续用拉米夫定加阿德福韦就可以了。
既然拉米夫定和阿德福韦都耐药了,再用这两种药还有用吗?
拉米夫定和阿德福韦双重耐药,在用上述的强力治疗,病毒转阴后,可以继续用拉米夫定加阿德福韦联合治疗。这两种药都已经耐药了,联合起来还有用吗?
如果你的血清病毒水平是6次方,即每毫升血液中的病毒有几百万拷贝。一个人的血液相当于体重的7%,如果你有70公斤,就有4900毫升的血液,就有4,900,000,000病毒拷贝、是个天文数字的拷贝数。这些病毒也是一个社会,有各种不同的群体,也就是说:对拉米夫定耐药的是一群,对阿德福韦耐药的是另外的一群。
所以,拉米夫定可以抑制阿德福韦耐药的一群病毒;阿德福韦可以抑制拉米夫定耐药的一群病毒,用两种不会交叉耐药的药物,分别去控制另一种耐药的病毒。但这只能在病毒数量不多的情况才可以,如果数量太多,必需先用强力的药物(双倍剂量的恩替卡韦)先把病毒复制控制下来。
拉米夫定耐药换恩替卡韦怎么还会耐药?
拉米夫定和恩替卡韦同是核苷,有交叉耐药性。因恩替卡韦的抗病毒活性是拉米夫定的100倍,换药后的短期内可能降低病毒水平,如果继续用改服恩替卡韦治疗,耐药病毒株会越来越多,病毒水平当然会反弹。
初用核苷类药,如果就用恩替卡韦,几年也很少耐药。如果拉米夫定耐药后改服恩替卡韦,即使用加倍剂量,对耐药病毒株的抗病毒活性也只有对野毒株(即没有耐药的病毒株)的十分之一,在大多数患者还是有效的。
在拉米夫定发生耐药时,经常加用阿德福韦,因为阿德福韦是核苷酸,与作为核苷的拉米夫定不交叉耐药,如果耐药病毒株水平不很高,都会有效。
如果耐药病毒株水平很高,阿德福韦的抗病毒活性最低,就很难有效。这时需要用加倍剂量的恩替卡韦。
因为恩替卡韦对耐药病毒株的抗病毒活性只有对野毒株的十分之一,于是在人体的病毒群体中,野毒株逐渐被清除,而被清除掉的耐药毒株只有野毒株的十分之一,耐药毒株逐渐占了优势,恩替卡韦终于又耐药了。所以在前面的博文中提出:恩替卡韦1毫克用6个月,病毒转阴了就要换拉米夫定加阿德福韦。
如果6个月后还继续用下去,在拉米夫定的耐药位点(204V/I和180M)之外,还会增加恩替卡韦本身的1个耐药位点(202 I、250V或184G),治疗就更困难了。
拉米夫定和恩替卡韦都耐药了怎么办?
拉米夫定和恩替卡韦都耐药了,如果你发现早,病毒水平还不很高,可以试用拉米夫定1片加阿德福韦2片。因为阿德福韦抗病毒活性弱,需要加倍剂量,你不必顾虑阿德福韦的肾毒性,过去没有替诺福韦,西方国家的医生就是这样用的,我一直到现在,也是这样用,只要每3个月,定期检查肾功,一般年轻肾功正常的患者不会有问题。等到病毒转阴,就把阿德福韦减少1片就行了。
如果你拉米夫定和恩替卡韦都耐药,病毒反弹已经很高,那只能用恩替卡韦和替诺福韦各1片,6个月病毒转阴后再改回拉米夫定加阿德福韦。
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