肝纤维化指标及检测新手段

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　转氨酶水平只表示一时的炎症活动，即使很高，只要及时治疗，未必表示病情很重；但如果炎症活动长期不治疗，即使炎症轻微，少数肝细胞破坏，就有少量肝纤维化，长期积累，肝纤维化逐渐增加，也会发生肝硬化。所以，转氨酶表示肝炎症，只是肝纤维化的原因；肝纤维化的数量才是肝病变程度的指标。那么，怎样才能比较正确的判定肝纤维化的程度呢？

　　B超能判定肝纤维化吗？

　　肝炎时肝实质弥漫性增粗和增强，许多情况可出现相同的表现，并不能特征地反映肝实质炎症或肝纤维化。

　　B超对一些肝占位性病变较有诊断价值，对弥漫性病变除脂肪肝外，并不敏感，对肝纤维化这样的精细病变，不可能依靠B超诊断。B超是很重要的肝病变的筛检方法，因为便宜，可以广泛应用，但对判定肝炎的病情程度帮助有限。

　　血清肝纤维化标志还能反映什么？

　　血清纤维化标志由四种成分组合：III型前胶原和IV型胶原是形成纤维的成分；透明质酸和层连蛋白是一切组织细胞（包括肝细胞）外面的充填物质，在细胞炎症坏死时也同时降解），由这4种组成所谓的“血纤四项”。

　　血纤四项对诊断肝纤维化是有缺点的：

　　“血纤”可以反映体内任何组织的纤维化，如一位重瘾烟民、或患慢性支气管炎的老人，“血纤”增高可能由于肺纤维化引起。

　　肝炎症很活跃时，不仅血清转氨酶升高，“血纤”也会增高，因为炎症不仅破坏肝细胞，也破坏细胞外的充填物质，就是说炎症也能使一些成分降解。因此，在血清转氨酶升高时，“血纤”的检查结果并不反映肝纤维化，而是反映肝内纤维溶解。

　　完全静止的肝硬化患者，即使肝穿刺已经有浓厚密集的胶原纤维束，也不一定有“血纤”增高，因为肝纤维已经很稳定坚固了，没有新的形成和旧的破坏，就不会有这些成分释放到血液中来。

　　当前较好的肝纤维化检查是什么？

　　最近几年一种叫做肝纤维化扫描的超声检查风行全球，国内这种仪器也在逐渐增加。肝纤维化扫描比B超更简单容易做，数字量化，不掺杂检查者的主观性，不同操作者能重复相同的结果，排除一些干扰因素，是最准确的非创伤性检查。

　　这种检查对较明显的肝纤维化和肝硬化的诊断比较准确，对轻度纤维化的检查不灵敏。不如肝穿刺能按病变轻重清晰分期，如在显微镜下可直接观察不同程度、不同肝小叶部位的病变，扫描只是能灵敏显示肝组织的弹性（硬度）。

　　对几百位检查过没有肝病、也没有能影响肝脏因素的健康成人做扫描检查，男性的平均弹性值是5.8千派、女性是5.2千派（kPa）。但有10%的轻度纤维化可低于此值；>6.0～9.0 kPa是轻度（S1-2）或中度纤维化（S3）的灰色区；>9.0～12.0kPa可以确定为中度纤维化(S3)；>12.0kPa绝大多数已是肝硬化(≥S4-6)。

　　随肝硬化进展发生的合并症也与弹性值增高一致，中重度食管静脉曲张、失代偿性肝硬化、过去有过腹水或曲张静脉出血的弹性值相应为：27、37、49和63kPa。

　　问题是检查的患者大多数转氨酶升高，肝脏有炎症，也使弹性值增高。比如急性肝炎患者的转氨酶可以有一、二千，并没有肝纤维化，但扫描出来的弹性值可以比肝硬化更高。所以慢性肝炎的患者检查的结果，不太好判断有几成真正属于肝纤维化。

　　怎样判断肝纤维化才比较接近实际？

　　肝纤维化的检查非常重要，现在有了肝纤维化扫描是这方面的可喜进步，但此种检查还是受一些限制，如太胖的、肋骨间隙太窄的患者就做不成，更大的问题是转氨酶升高时的结果不够正确。

　　其实，任何一项检查都只能是综合分析中的一项资料，正确的诊断需要尽可能多的资料，尤其需要有长期资料的积累。

　　我们必需利用临床的多方面资料，尤其是详尽的病史，如发现慢性乙肝病毒携带后，能定期检查，就能确定肝炎发病和炎症活动时间的长短，了解病情轻重，黄疸有无，消炎降酶药物使用情况，抗病毒治疗效应，生化检测的频度和结果，有无酗酒，并存的疾病等等，可能有助于对肝纤维化发展的臆测。此外，常规体检、影像检查结果(如脾脏大小、门静脉直径、胃食管静脉曲张等)，对评估肝纤维化都可能提供一些有用的信息。

　　然后，结合血清学检验和肝纤维化扫描，必要时还可以肝穿刺，使我们的判断更接近真实的肝脏。

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