小三阳能治好吗？干扰素治疗的疗效终点是什么？

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　下面是以为乙肝患者的详细治疗记录：

　　日期     HBVDNA      乙肝三系

　　20070925  2.233×10*7   大三 凯因益生600万单位

　　20071129  2.239×10*6   大三

　　20080220  2.228×10*7   大三 反弹 ，加用贺维力

　　20080429  2.651×10*5   大三

　　20080806  3.506×10*3   大三

　　20081118  ＜500         小二

　　20090210  ＜500         小三 E抗体弱阳性

　　20090507  ＜500         小三 HBsAg弱阳性

　　20090820  ＜500         小三

　　20091124  ＜500         小三

　　20100304  ＜500         小三 HBsAg弱阳性

　　20100525  ＜500         小三 HBsAg 弱阳性

　　20100831 HBsAg：0.92 抗HBs：4.93 HBeAg:0.58 抗 HBe：0.03 核抗11.55

　　20101123 HBsAg：:0.93 抗HBs:5.54 HBeAg:0.35 抗HBe：0.03 核心抗体：6.32

　　该患者打干扰素已经595针了，病毒阴性、肝功正常已经2年，转为小三阳已经一年9个月了，他的问题是：

　　1、表面抗原这么低，就那么一点点，为什么没太大变化了？能不能接着用干扰素把它彻底消除下去？说不定在坚持一段时间，有这个可能？

　　2、我从未检查过甲状腺 抗核抗体等，我也没什么异常感觉，问题不大吧？

　　专家回答：

　　干扰素治疗的疗效终点是什么？

　　国内外《乙肝指南》的共识，干扰素治疗疗效的终点有三条：①病毒转阴；②E抗原转阴；③肝功正常。

　　意思是：当前抗病毒药物能追求的疗效一般只可能达到这三条；要控制病情也必需达到这三条。

　　“小三阳转阴”是获得“金牌”吗？

　　慢性乙肝病毒感染有两种过程：

　　一、由“大三阳”携带，不发生肝炎，一般经过几十年的漫长过程，才转为“小三阳”携带。这是自然的慢性携带的恢复期，再经过一二十年的漫长过程，由于感染个体逐渐发展了清除乙肝病毒的特异免疫，“小三阳”才转阴而携带状态结束。

　　二、由“大三阳”或“小三阳”的慢性乙型肝炎，经过抗病毒治疗，在干扰素的有效患者中，少数人“小三阳”转阴；在核苷类药长期治疗、没有耐药的患者中，也有非常少的患者“小三阳”转阴。

　　“小三阳转阴”比一般“治疗三终点”，标志抑制病毒复制的更高境界，标志抗病毒治疗疗效的更高水平。

　　然而，由治疗获得的“小三阳转阴”却不如自然恢复的“小三阳”携带结束稳定。

　　在我们门诊经不同抗病毒治疗，长期积累的近百例“小三阳转阴”的患者中，其中大半是经派罗欣、其次是普通干扰素、最少经核苷类药治疗，大部分经过约一年的追踪检查。结果有约四分之一表面抗原逆转为“小三阳”，在这些逆转“小三阳”的患者中，病毒又出现阳性的近半数，在这些病毒逆转的患者中，肝炎复发的又有近半数。

　　因这项追踪调查还要继续，数据还会变化，所以没有把具体数据写出来。

　　另一方面，有5位在治疗结束达到三终点的患者，在追踪一年时“小三阳”消失；在继续追踪中“小三阳”消失的陆续增加。

　　能追求“小三阳”转阴吗？

　　干扰素临床应用20年来，疗效三终点已经成为国际学界的共识。近年派罗欣进入慢性乙型肝炎抗病毒治疗领域，以其较强的抗病毒活性、较高的抗病毒效应，获得了过去普通干扰素治疗还不显眼的“小三阳转阴”，这当然是抗病毒治疗的重大进步。

　　在表面抗原滴度已经很低，获得“小三阳转阴”肯定比“三终点”的疗效水平更高，适当延长干扰素疗程，是符合患者利益的。

　　在我门诊抗病毒治疗的患者中，有些病毒已经转阴，表面抗原也在很低滴度、却迟迟不转阴，都劝他们适可而止。当前决定“小三阳转阴”的预期因素尚未研究清楚，还只能是：可遇而不可求。

　　在这一《博客》的网友评论中，有人匿名“OO金牌”，表示要为夺取“金牌”而奋斗；有好几位患者，干扰素治疗已经2、3年，早已获得疗效终点，为了所谓的“金牌”，还在艰难拼搏……

　　派罗欣的三期临床试验是12个月，按这一疗程治疗是安全的，已经美国和我国药检局批准。有些表面抗原滴度很低的患者，在医生严密观察下，适当延长疗程，应该是合理的。干扰素有一些不良反应，严重反应虽然罕见，但随疗程延长曾经发生过。

　　其实，把“小三阳转阴”看做“金牌”未必恰当，冒着风险和辛苦去追求所为何来？

　　乙肝病毒能彻底清除吗？

　　自然恢复的“小三阳”携带相对比较稳定，病毒再活动发生肝炎的相对较少。但许多年后因为肿瘤进行化疗的患者，仍有很多发生急性肝炎、甚至严重的暴发型肝炎。

　　慢性乙型肝炎经干扰素治疗有效，转为“小三阳”非活动性乙肝携带，其中少数人仍有肝炎复发的可能性，需要长期复查；即使“小三阳”清除，注射乙肝疫苗能产生中和抗体的不到两成，仍有逆转的可能；另一方面，如果表面抗原滴度很低了，虽然治疗期间没有转阴，肝细胞内的乙肝病毒，以HBV cccDNA作为母版存在于细胞核内，药物进不了细胞核。肝细胞的寿命非常长，cccDNA的寿命也非常长，几乎与肝细胞共存亡。

　　一些资料提示：慢性感染抗病毒治疗并不能彻底清除病毒，“小三阳转阴”只是抗病毒治疗的更高水平而已，能获得十分可喜，但是否值得苦苦追求，苦苦追求也未必能达到，请相关网友谨慎斟酌。

　　抗病毒治疗的目的是什么？

　　慢性乙型肝炎必需抗病毒治疗，当前只能用干扰素或核苷类药抗病毒治疗，抗病毒治疗无可替代。

　　规范的抗病毒治疗，核苷类药需要长期，干扰素有时需要多阶段，绝大多数患者可以使肝炎恢复；可以防止肝硬化、肝衰竭和肝肿瘤的继续进展。

　　不要认为这一要求过低，我国当前每年还有大量晚期肝病发生，还有约50万肝病患者故去。

　　不符合自然规律的奇迹是虚幻的，我们只能按自然规律去追求可能的目标。

　　经过抗病毒治疗，肝炎恢复、病变静止，绝大多数患者能够赢得健康。可以继续从事过去的工作；除了仍要禁酒，可以继续享受幸福的生活。

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