ABO 血型不合肝移植的研究进展

　　正常情况下，肝移植受者与供者的血型要相一致或相容时才能实施，但在临床上常会遇到捐赠者与受者 ABO 血型不一致的现象。为了增加供肝数量，人们开始考虑并开展 ABO 血型不合肝移植。目前，在紧急或供者紧缺的情况下行 ABO 血型不合肝移植已逐渐被接受，甚至有关于原发性肝癌 ABO 血型不合肝移植的报道。

　　一、ABO 血型不合肝移植的理论基础与现状

　　肝脏作为免疫特惠器官，有较好的免疫耐受能力。肝脏具有产生 ABO 抗原的能力，可以诱发产生阻断性抗体，同时，肝细胞是体内少数无 ABO 抗原存在的细胞。

　　此外，在某些特殊人群中，如供者移植物血型抗原表达低下及受者免疫系统不成熟时，也为血型不合肝移植提供了可行性。肝脏免疫与结构的特殊性及人群个体免疫差异为 ABO 血型不合的肝移植提供了理论基础。

　　ABO 抗原在血管内皮细胞内是一种重要的移植抗原，移植时必须合理组合。由于人类 ABO 抗原不仅存在于红细胞表面，也存在于移植肝脏的血管内皮、胆管上皮和肝窦内皮细胞表面，当血型不合的供者器官植入受者体内后，会引发一系列超急性、急性及慢性排斥反应，攻击上述靶细胞，使得血型不合肝移植受者在急性排斥反应及胆道、血管并发症方面会有更高的发生率，且移植物的存活率较低。

　　早期 ABO 血型不合肝移植的并发症较多，移植物存活率较低。因此，早期移植中心对供受者血型不合肝移植多持反对态度。近 10 年来，由于治疗上的改进，ABO 血型不合肝移植受者的预后有了明显改善。在紧急或供肝紧缺的情况下行供、受者 ABO 血型不合肝移植已逐渐被接受，甚至在肝癌患者肝移植中也有应用报道。

　　二、ABO 血型不合肝移植跨越血型屏障的干预方法

　　目前针对血型不合肝移植如何跨越血型屏障，临床处理主要有以下几种方法。

　　1．血浆去除术：血浆去除术的目的在于清除受者血中的抗 A 抗 B 凝集素水平，改善血型不合肝移植预后。有研究表明，移植术前减少凝集素水平和维持术后最初几周低凝集素水平是预防因血型不合移植而发生排斥反应的一个非常重要的经验。Haga 等报道在 41 例 ABO 血型不合的肝移植中，凝集素 IgM 高滴度组和低滴度组的移植物 1 年存活率分别为 38% 和 70%。

　　Mor 等认为血细胞凝集素水平在 1:16 以下，能减少移植物失活的风险，但即使同种血细胞凝集素滴度低于 1:8，也不能完全避免排斥反应发生。Testa 等在血型不合活体肝移植中应用血浆去除法，将直至术后 3 个月的抗凝集素水平保持在 1：16 以下。

　　Kim 等报道了 22 例血型不合活体肝移植，血浆置换的抗凝集素水平术前控制在 1：8 以下，而术后控制目标为保持直至术后 2 周低于 1:32，受者恢复良好。

　　一般认为，对于术前血液凝集素效价 >1：16 者，术前应进行血浆置换。移植术后不常规行抗体去除治疗，但需随时监测凝集素滴度变化，当术后 1 周抗体水平明显升高，超过 64:1 时或病理证实有抗体介导的排斥反应发生则继续用此法治疗。有研究表明，ABO 血型不合活体肝移植治疗性血浆置换的方案，在时机和频率上，与肝移植是有区别的。

　　国内肝移植多为急诊进行，短时间内往往不能找到足够的血浆进行置换，同时术前血浆置换会延长供肝的冷缺血时间，因此术前血浆置换并不能常规进行。对那些接受急诊 ABO 血型不合肝移植且有高效价 ABO 抗体滴度的患者，较佳的血浆置换联合免疫抑制治疗的方案尚未统一标准。

　　免疫吸附法可达到和血浆置换相同的效果，有特异性结合抗体、选择性高、不需血浆及不良反应较小等优点。Troisi 等报道 5 例血型不符的肝移植者术前给予抗原特异性免疫吸附，IgM 和 IgG 均降低，术后采用他克莫司、吗替麦考酚酯、达利珠单抗预防排斥反应，不伴脾切除，受者均存活，中位随访时间 18 个月。

　　Boberg 等报道 1 例 ABO 血型不合肝移植者术前、术后使用血浆置换抗体滴度仍然升高情况下，使用免疫吸附仍获得良好疗效。近年来，吸附材料的改进使得免疫吸附法有了更高的抗体清除效果。

　　2．利妥昔单抗：利妥昔单抗可通过补体依赖性细胞毒性、药物诱导的凋亡及抗体依赖性细胞毒性的作用，选择性清除 B 淋巴细胞，抑制体液免疫反应。Usuda 等报道血型不合肝移植受者术后使用利妥昔单抗可安全有效的对抗体液排斥反应。

　　Egawa 等认为，早期使用利妥昔单抗可以显著清除脾脏中 B 细胞及记忆 B 细胞的数量，但对淋巴结中的 B 细胞无影响，这也表示早期应用利妥昔单抗来清除 B 细胞与体液排斥反应发生率趋势降低相关。

　　Shimoda 等发现，ABO 血型不合肝移植受者中，术前单独使用利妥昔单抗，预防体液排斥反应的效果相对不足，他们推荐脾切除联合利妥昔单抗的使用。Matsuno 等报道 8 例 ABO 血型不合原发性肝癌肝移植受者，其中 5 例使用了单倍剂量的利妥昔单抗，4 例存活。

　　Usui 等认为在血型不合肝移植受者中，使用利妥昔单抗不仅安全且主要不良反应较少，但感染并发症则不容忽视。而近年来不少研究显示，利妥昔单抗的成功使用已经在很大程度上取代了脾脏切除和肝脏灌注这些有创及存在较大风险的操作，甚至有研究者称血型不合肝移植已进入了利妥昔单抗时代。

　　Raut 等目前认为，单次剂量 (375 mg/m2) 的利妥昔单抗已足够清除血型不合受者体内的正常 B 细胞，但是其用量需考虑从长期免疫抑制及短期抗排斥反应两者间的平衡。在血型不合肝移植中，不同中心给予利妥昔单抗的时机从术前 7-15 d 不等。

　　Ikegami 等研究中，3 例术前 3 周进行利妥昔单抗治疗的血型不合肝移植受者没有发生抗 A 抗 B 凝集素水平的回弹，而 1 例术前 3 天采用利妥昔单抗治疗的受者则发生了抗体介导的排斥反应，这说明术前临时用药不能有效清除 B 细胞。

　　近来，Lee 等报道了 15 例肝移植，受者接受了抑制排斥反应的简化方案，包括术前 2 周应用利妥昔单抗 (300 mg/m2)，随后进行血浆置换，应用巴利昔单抗及静脉注射免疫球蛋白，该方案不包括脾切除术及肝脏灌注疗法，结果显示受者预后良好。总之，对于利妥昔单抗用药时机及用量尚无理想的最佳方案。

　　3．脾切除术：脾脏是体内最大的免疫器官，也是 B 细胞成熟的器官。行脾切除术可有效降低血浆中抗 A 抗 B 凝集素水平，降低产生抗体的 B 细胞数量，利于移植物存活。Shimazu 等报道 4 例血型不符的活体肝移植受者脾切除后，效果良好，未发生排斥反应。Matsuno 等报道 4 例血型不合肝移植受者脾切除后效果良好。

　　Usui 等在血型不合活体肝移植中应用同时脾切除及利妥昔单抗等手段来预防排斥反应。然而，脾脏只占外周淋巴组织的 25%。脾切除对骨髓中存在大量记忆性 B 淋巴细胞无效，并且脾切除术还会弱化脾脏其他的免疫功能，增加受者发生重症感染及败血症的风险，此外更可能合并血小板增多和高凝状态。

　　而利妥昔单抗的应用使得脾切除术的应用变得更有争议。利妥昔单抗清除来自脾脏的抗 CD20 阳性 B 细胞，而脾切除术则将抗 CD20 阴性的 B 细胞也除去了。因此有学者推荐应用利妥昔单抗诱导治疗替代脾切除，将该治疗视为临时性脾切除，以避免脾切除所造成的长期感染风险。

　　Kozaki 等即在血型不合活体肝移植中应用利妥昔单抗代替脾切除术来清除 B 细胞。Raut 等研究显示在脾切除组与非脾切除组之间，在抗 ABO 抗体反应方面差异无统计学意义，且在术前已行利妥昔单抗治疗的血型不合肝移植受者中行脾切除术无任何免疫方面的益处。而意大利和韩国的治疗方案中也不包括脾切除术。

　　Kim 等报道 3 例保留脾脏而使用利妥昔单抗的病例，受者发生了感染及迟发的抗体介导排斥反应 (AMR)。并且在肝移植中，要做到提前应用利妥昔单抗操作上存在客观困难，因而脾切除手术也不会被完全替代。脾切除在 ABO 血型不合肝移植中的价值需进一步研究。

　　4．肝脏灌注疗法：经门静脉或肝动脉灌注疗法的主要目的在于预防肝脏血管内凝血，减轻肝脏内抗体介导的排斥反应，改善局部微循环，控制移植物内的血管内血栓形成，改善血型不合肝移植受者预后。目前常用于肝脏灌注的药物为前列腺素 E1、加贝酯及皮质激素。

　　Tanabe 等报道 2 例血型不合肝移植，在围手术期多次血浆置换、脾切除术联合三联免疫抑制剂的常规方案之外，还通过门静脉置管灌注甲泼尼龙、前列腺素 E1 和甲磺酸加贝酯，2 例受者分别存活 30 个月和 12 个月，无排斥反应和血管并发症发生，肝功能良好。

　　Nakamura 等报道 1 例 ABO 血型不合肝移植病例，除常规预防排斥反应发生外，受者还接受了肝动脉内前列腺素 E1 灌注治疗，术后未发生排斥反应，效果良好。

　　5．静脉用人免疫球蛋白 (IVIG)：IVIG 可以下调抗体介导的排斥反应，起到潜在的免疫调节作用，目前，IVIG 常与血浆置换联合，针对抗体介导的排斥反应(AMR) 进行挽救性治疗。Morioka 等报道以 IVIG 联合血浆置换治疗 2 例血型不合肝移植 AMR，效果良好。

　　Ikegami 等报道 1 例血型不合活体肝移植，受者在术前采用利妥昔单抗，术中行脾切除，术后常规每天血浆置换的情况下，同种凝集素水平持续升高并出现胆道并发症，遂立即采用大剂量 IVIG 注射 (0.6 g/kg)，之后受者肝功能情况稳定，抗体滴度也未再上升。

　　Urbani 等报道 1 例血型不合肝移植受者运用大剂量 IVIG 联合其他手段预防排斥反应，第 1 周 IVIG 用量为 1.5g.kg-1 .d-1，第 2 周的用量为 1.0 g.kg-1 .d-1，他们认为大剂量注射 MG 可以治疗或预防受者发生抗体介导的排斥反应。由此认为，大剂量注射 IVIG 可以成为治疗血型不合肝移植 AMR 的新策略。

　　6．血型搭配：研究发现，一些有选择性的供、受者 ABO 血型配对，其肝移植的远期疗效与 ABO 血型相合的肝移植相当。Fishbein 等报道了 6 例 O 型受者接受 A2 亚型肝移植的报道，受者在术前不采取加强的免疫抑制治疗，也不采取其他限制血清凝集素的措施，结果证明 A2 亚型供肝移植给 0 型受者是相对安全的，并且与抗 A 凝集素滴度水平无关。

　　Skogsherg 等报道 12 例 O 型成年受者接受血型不合供肝 (10 例是 A2 亚型，2 例是 B 非分泌亚型）；术前不采取血浆置换或免疫吸附及脾切除术，术后 2 例接受 B 非分泌亚型移植物的受者死于多器官功能衰竭，但是作者认为这 2 例受者死亡与血型不合不相关；接受 A2 移植物的受者及移植物存活率分别为 10/10 和 8/10，随访的中位数时间是 6.5 个月。

　　由此认为，在非急诊状况下可以考虑将 A2 亚型供肝移植给 O 型受者，在这种血型组合中，抗 A 抗 B 凝集素水平似乎没有显著影响。Toso 等与 Kluger 等统计也有类似发现，即受者为 O 型，供者为 A2 型时，受者及移植物存活率更高。

　　Lo 等分析了 30 例血型不合肝移植，发现 O 型受者的移植物及自身生存不受 ABO 血型不合所影响，所有血型受者 1 年存活率为 48. 4%，远高于非 O 型血 13. 3%。这些都提示我们，在必须行血型不合肝移植时应尽量优先考虑 A2 供者与 O 型受者这种搭配，非分泌 B 型供者移植物仍有待研究。若能常规检测 A2 血型，对扩大肝池，发展活体肝移植有重要意义。

　　7．经门静脉供者特异性白细胞输注 (DSLT)：Sato 等和 Oya 等报道，通过门静脉反复行 DSLT 可在减少免疫抑制剂使用的同时降低受者排斥反应发生的风险。

　　他们研究了 10 例血型不合活体肝移植受者，分别在术后 1、4、7 和 10 天给予 DSLT，并联合血浆置换、脾切除、四联免疫抑制剂预防排斥反应，所有受者均未见体液或细胞排斥反应发生，5 年存活率为 70%，效果较好。他们认为，经门静脉 DSLT 可降低 AMR 的发生风险，提高血型不合肝移植受者存活率，并作为辅助疗法，改善血型不合肝移植的预后。

　　8．其他：移植前采用酶处理法，去除供者移植物上的 A/B 抗原，作为辅助治疗，可降低对抗体去除治疗及免疫抑制治疗的需求，但目前仍处于动物实验阶段。光分离置换疗法是通过诱导靶细胞的凋亡，促使单核细胞转化为未成熟树突状细胞达到抑制移植术后免疫排斥反应的疗法。Urba-ni 等报道了体外光分离置换疗法联合血浆置换及大剂量 IVIG 治疗血型不合肝移植受者，效果良好。

　　三、总结

　　ABO 血型不合肝移植预后的改善对扩大供肝来源，缓解供肝紧缺的矛盾较为有利，有文献表明，解决血型不合问题可使供肝数量扩大 25%-35%。新技术的应用和最优化的方案仍将被期待。