六种乙肝患者必须个性化治疗

　　1、肺结核患者

　　结核病近年来有上升趋势。而结核病患者乙肝患者不少。结核病至少要用三种以上的抗结核药物化疗，这些药物往往伤肝，甚至可导致肝衰竭、死亡。乙肝病毒感染者在抗结核治疗期间肝功能异常的发生率比非感染乙肝病毒者高2～4倍，是抗结核药物肝损害发生的三大高危因素(高龄、嗜酒、肝炎史)之最。因此，结核治疗前要进行乙肝筛查，并常规检测肝功能。若未检测出乙肝病毒复制指标，肝功能正常，可先进行抗结核治疗，在治疗期间监测肝功能和HBV-DNA，发现异常再考虑抗病毒治疗。乙肝病毒感染者并发结核病不宜选择干扰素进行抗病毒治疗，而要选择核苷酸类似物。

　　2、儿童

　　大多数感染乙型肝炎病毒的儿童处于免疫耐受期，这个时候乙肝病毒和免疫系统暂时还能“和平共处”，所以并不需要特殊治疗的。即使治疗，效果也不会很理想。如果孩子出现了肝功能异常，确实需要抗病毒治疗的话，临床医生更倾向于使用口服核苷类药物。因为干扰素类的副作用相对比较大，一般不建议使用。国外已经批准了拉米夫定用于儿童乙肝治疗。我国没有拉米夫定的儿童使用剂型，如果孩子需要治疗，必须得在家长充分理解和配合的情况下，使用成人剂型进行治疗。儿童进行乙肝治疗需紧贴“三步走”原则：第一步，观察是否需要治疗;第二步，选择安全性高的药物;第三步，进行密切观察治疗。

　　3、育龄期男女

　　如果育龄期妇女想怀孕，需要根据育龄的乙肝患者的肝病的情况、个人的愿望、家庭计划来综合考虑，医生给予你的可能也是一部分关于医学上的意见。育龄期女性乙肝患者可以按照自身的病情和家庭计划，经过与医生协商后决定是否要怀孕和治疗。一个轻度患者，可以先受孕，而不用进行抗病毒治疗。中度患者但没有发生肝硬化，可以考虑先治疗再受孕。一个重度乙肝患者一定要生育，或者在肝病的进展期发现自己怀孕了，而这个孩子又是一个珍贵儿，可以在孕前孕期分娩的过程当中进行抗病毒治疗。

　　解决乙肝病毒母婴传播的最好策略就是注射乙肝疫苗，它的保护力能够达到95%左右，但是仍有一些体内病毒含量高的孕妇有可能把乙肝病毒传染给婴儿。如果孕妇在妊娠后期和生育过程中，体内HBVDNA水平高达6次方以上，可以使用拉米夫定或替比夫定降低乙肝病毒含量，从而提高母婴阻断的成功率。

　　4、肝硬化患者

　　肝硬化患者最迫切的任务就是要抗病毒，但抗病毒不能乱来，要“有理可遵，有法可循”。教育提倡因材施教，肝硬化抗病毒也需“区别对待”。肝硬化根据代偿期和失代偿期，阶段不同，用药也不同。代偿期的肝硬化患者，抗病毒治疗过程中，首要关注的是安全性，核苷酸类似物都适用。失代偿期肝硬化的患者，会出现腹水、黄疸等情况，通过抗病毒治疗，可以保护好残余的肝细胞，为患者下一步的治疗做好准备。由于这部分患者存在着肝脏功能衰竭的风险，所以禁止使用干扰素，只能选用核苷类似物。有鉴于这部分患者可能需要终身治疗，选药时还需考虑安全性、疗效和费用等情况。

　　5、肝移植患者

　　肝移植为不少患者带来了“柳暗花明又一村”。我国80%以上需要肝移植的患者都是乙型肝炎患者。这类患者如果不能有效控制乙肝病情，即使移植了新的肝脏，到头来也只是“竹篮打水一场空”。如果乙肝病毒从“旧肝脏”搬迁到“新肝脏”迅速适应环境后进行高速复制，那移植后的新肝脏很快就会受到侵害。对于中末期的患者，临床医生推荐肝移植前用核苷类药物进行预防性的治疗，使患者的HBV-DNA水平下降甚至转阴。《中国乙型肝炎防治指南》指出，在移植手术前1至3个月，应该开始服用拉米夫定。移植后，使用乙肝免疫球蛋白联合拉米夫定或拉米夫定联合阿德福韦，能有效预防感染乙肝病毒。由于乙肝免疫球蛋白非常昂贵而且来源不充分，使用核苷类药物跟它联合进行治疗，可以有效控制病毒又能减少乙肝免疫球蛋白的使用量。

　　6、肿瘤患者

　　很多肿瘤病人同时也是乙型肝炎患者。抗肿瘤治疗时，一旦乙型肝炎暴发，无疑是雪上加霜。对乙肝病毒听之任之、放手不管，只能面对两种无情的结局：一种是乙肝病毒复制活跃，肝功受损，造成乙肝更加严重;另一种是由于乙肝复发导致整个化疗或者其他相关治疗无法进行，造成肿瘤危及生命。目前，国内外多个肿瘤方面的指南指出，对于要进行化疗、放疗或其他相关治疗的患者，都应该进行乙肝五项和HBV-DNA监测。根据检测结果，可进行预防性用药或者合并用药，确保能进行正常的肿瘤治疗。