糖尿病患者须注射乙肝疫苗

    以下是4位来自不同医院的专家针对这一建议，分析了该推荐是否合理，做出此类推荐背后的原因是什么？

　　糖尿病患者须注射乙肝疫苗的原因及其他病毒预防

　　特殊接种者中免疫保护效果打折扣

　　乙肝疫苗接种后，有表面抗体应答者的免疫保护效果至少可持续12年；但如果接种者高龄、肥胖、吸烟、伴有免疫抑制和其他疾病等，表面抗体产生的概率和维持时间将会大打折扣。

　　ACIP建议的循证依据

　　1996年以来美国发生多起乙肝爆发。之后，有调查在排除乙肝相关危险因素之后发现，23~59岁糖尿病患者的乙型肝炎病毒（HBV）感染风险是无糖尿病人群的2.1倍，差异有统计学意义；60岁以上糖尿病患者感染HBV的风险较青年患者也有所增加，但无统计学差异。

　　美国1999~2010年调查数据显示，在既往或现症感染HBV、≥18岁糖尿病患者中，抗乙肝核心抗体（抗HBc）血清阳性率较未患有糖尿病者高出60%。基于上述原因及乙肝危害性和疫苗的经济有效性，ACIP推荐如上。

　　其他病毒预防不能只靠疫苗

　　HBV是血源传播性疾病，在中国的主要传播方式为母婴、血液和性传播，其传播途径与丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）一致，只是所占比重不同。HBV主要通过母婴传播，HCV主要通过血液传播，HIV主要通过性传播，上述传播方式有一个必不可少的共同点是血液暴露。共用血糖监测仪很容易造成血液暴露，给HBV传播创造了条件。所以，预防 HBV感染有乙肝疫苗，而至今HCV和HIV没有预防性疫苗，此时愈发显现出预防的重要性。

　　一方面医疗机构和患者应尽量避免共用包括有创性的血糖监测和治疗设备，另一方面患者应学会使用属于自己的家庭型血糖监测设备，这样将大大降低感染血源传播性病原体的风险。
高危人群HBV预防

　　美国疾病控制中心索耶（Sawyer MH）于2011年12月，在《发病率与死亡率每周报告》（MMWR）提出了成年糖尿病患者注射乙肝疫苗的建议。ACIP执行官特鲁迪·墨菲（Trudy Murphy）于2012年7月23日正式发布这一指导性建议，即1型和2型成人糖尿病患者，应接种乙肝疫苗。

　　目前，经输血或血液制品引起HBV感染已很少发生，但如不安全注射、使用未经严格消毒的医疗器械、注射毒品、纹身等仍可传播HBV；母婴垂直传播、性接触、医务人员工作中的意外暴露也是传播途径。因此，除新生儿、婴幼儿和15岁以下未免疫儿童外，应注重高危人群的乙肝疫苗接种。

　　高危人群包括医务人员、经常接触血液人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。这些人员应筛查HBV感染情况，如HBsAg及抗HBc阴性，应接种乙肝疫苗。

　　另外，透析患者、需要接受免疫抑制剂治疗人员、HIV和HCV感染者、妊娠妇女，均应筛查HBsAg及抗HBc，阴性者应接种乙肝疫苗。

　　虽然成年患者感染HBV后仅有5%~10％发展为慢性感染，但成人感染HBV后，约半数患者需要住院治疗，约4%可能出现肝衰竭；另外，合并乙肝的糖尿病患者，其糖尿病合并症发生率也明显升高。

　　除接种疫苗以外，切断传播途经也是非常重要的HBV感染预防措施。在此呼吁医学工作者应大力推广安全注射，更应严格遵循医院感染管理中的标准防护。

　　专家共同观点汇总

　　我国乙肝疫苗接种情况及其成效 我国是HBV中等程度流行区，随着乙肝疫苗的研制成功，我国推行儿童乙肝疫苗接种策略。1992年，乙肝疫苗接种被纳入计划免疫管理；2002年，乙肝疫苗被纳入儿童免疫规划；2008年，15岁以下儿童补种乙肝疫苗。

　　疫苗接种加之慢性乙肝抗病毒药物的应用，我国控制HBV的成效非常显著。1992年全国血清流行病学调查，人群HBsAg携带率为9.75%；2006年全国乙肝流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群的HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。

　　ACIP建议产生背景 1996年以来，美国疾病预防与控制中心接到了29起HBV感染爆发报告，均发生于看护机构，其中25起发生于需要定期监测血糖的成人糖尿病患者，至少800余名糖尿病患者受染。

　　ACIP分析、评估上述报告后，提出未经乙肝疫苗注射的19~59岁的成年糖尿病患者，包括1型和2型糖尿病，都应在糖尿病被确诊后尽早接种乙肝疫苗；对60岁以上患者，医生应在益处和风险分析后，谨慎选择疫苗注射。

　　糖尿病患者HBV易感原因 血糖的定期监测在糖尿病治疗中非常重要，然而由于血糖监测仪的设计问题，残余血液的彻底清洗非常困难，共用未充分清洗的血糖监测仪成为发生HBV感染的主要途径和原因；同时糖尿病患者的免疫力低下，可能也有利于HBV感染和发病。

　　补种疫苗相关事项

　　值得注意的是，不管是进口疫苗还是国产疫苗，其产生的保护性抗体都不会终生受益。因此，为了有效保证抗体的持久性，乙肝疫苗接种者须定期复查乙肝表面抗体，以观察抗体滴度的强弱，并在抗体滴度较弱时及时补种乙肝疫苗，从而保证抗体的强度，有效抵抗HBV的侵袭。

　　同时，虽说注射的乙肝疫苗生产厂家或批号不同，但因为所注射疫苗均是基因疫苗，其作用都是刺激机体产生抗HBV免疫抗体。所以只要是合格疫苗，均不会影响抗体的产生。当然，理论上主张注射同一厂家、批号的疫苗。