药物性肝损伤的治疗策略
药物性肝损伤( DILl )的治疗方法仍知之甚少。一旦诊断或怀疑DILl,立即停用可疑的药物,通常可使病情改善。然而,部分情况下恢复可延缓或进一步发展为肝功能不全或急性肝衰竭。目前可采取的特异性治疗方法有限,多应用可能有价值的非特异性疗法。
及时停用药物
多数临床观察表明,患者在发病后立即停药,比发生黄疸时仍继续使用者结果要好, 但这方面仍缺乏有力的证据。监测转氨酶升高同样会 限制药物不良反应的暴露,但不是可行的解决办法,且过早地停用药物导致其疗效降低。近几十年来,特异质肝毒性已成为严重DILl的最常见原因。因此应通过详细告知患者肝毒性的 可能危险和出现症状时停用药物的必要性,来减少严重DILI发生。
药物导致的急性肝衰竭通常需要肝移植
约10%的严重DILI患者黄疸达到一定程度将会发展为急性肝衰竭,此时往往需要肝移植。DILI患者也可能发生亚急性肝衰竭,其特点是进展缓慢以及肾功能不全、腹水和败血症,脑水肿多见于对乙酰氨基酚肝毒性。约26%的发生肝性脑病和凝血障碍的DILl患者将会恢复,而40%以上都需要肝移植。
药物导致的自身免疫性肝炎
几乎所有自身免疫反应均提示有异物触发刺激。根据血清学或病理学特征,许多DILl病例被认为有自身免疫的基础。一些药物和草药似乎会引起自身免疫反应。凡疑为自身免疫反应,如停用药物后仍没有缓解,则可试用糖皮质激素治疗。如有自身免疫(肝活检可见浆细胞和界面肝炎,抗核抗体阳性)证据,停药后仍不能改善,则可开始采用皮质类固醇治疗。不过对照试验尚未进行,且可能受到停用药物后自发缓解病例的干扰。皮质类固醇对诸如苯妥英引起的免疫变应性反应没有明确的益处。
药物导致的长期胆汁淤积
胆汁淤积性损伤可由感染、自身免疫、缺血性损伤或某些药物引起。此时胆流受阻(胆汁淤积)较肝细胞性损伤更为广泛。长期胆汁淤积可能会导致胆管完整性缺损,胆汁流动永久性破坏和胆管缺失。某些药物可导致胆汁淤积,包括阿莫西林/克拉维酸,氧青霉素,雌激素,促蛋白合成类固醇,甲氧苄啶/磺胺类等。一般可采用熊去氧胆酸治疗,但这方面对照试验的数据仍有限。
非特异性治疗
一些特异性解毒剂如N -乙酰半胱氨酸(NAC)已用于对乙酰氨基酚相关肝损伤。但对各种病因导致的ALF,目前还没有针对性的治疗方法。NAC也可用于治疗非对乙酰氨基酚肝损伤包括自身免疫病例、 DILl以及病毒性肝炎和不确定的病例。发生肝性脑病的DILl患者如不进行移植,存活率只有26%。相反,对乙酰氨基酚导致ALF患者自发存活率达70%。自身免疫性肝炎,不确定性肝损伤和乙型肝炎也有26%左右的自发存活率。急性肝衰竭研究组进行了一项随机安慰剂对照研究,以确定静脉用NAC能否改善ALF的结局,结果显示两组的整体存活率没有差异。然而,NAC使患者自发(免于移植)存活率显著增高,安慰剂组为27%,NAC组为45%(P<0.04)。这项研究根据中心和昏迷级进行分层。将早期昏迷患者单独进行分析,则具有更显著统计学意义(30%对52%,P<0.01)。NAC组患者较少接受肝移植,且住院天数缩短,但差异均无统计学意义。NAC非常安全,可推荐作为ALF治疗,尤其对早期ALF患者。对非肝性脑病患者应用NAC仍需进一步研究。
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