肝癌肝移植受者预后的影响因素

　　肝移植是肝癌患者的一个有效的治疗方法，够延长受者的存活期，提高其生活质量。而对肝移植受者预后影响较显著的危险因素主要是：大血管侵犯、组织分化、术前AFP水平、肿瘤大小、肿瘤数量及肿瘤分布等6项。
　　原发性肝细胞癌(简称肝癌)发病率很高，每年全世界新增病例数超过100万人.我国为肝癌高发地区，肝癌预后很差，大部分患者确诊后如不进行治疗，在数星期至数月内死亡；肝癌地区性分布很不平均，但分布情况跟乙型肝炎高发地区分布有直接关系，文献显示乙型肝炎跟肝癌发病有很密切关系。

　　肝癌的发病率除与乙型肝炎有关外，还与其他许多情况有关，如：丙型肝炎、黄曲霉素、微囊藻毒素，长期饮高度酒，遗传性肝病和其他种种导致肝硬化的疾病。

　　肝癌曾被医学界称之谓癌中之王，过去许多人认为,得了肝癌无药可救，随着医学科学的不断发展，目前对不同时期的肝癌可采取多种措施进行综合治疗。综合治疗措施：包括手术切除、介入化疗、射频治疗、局部酒精注射、免疫治疗、放疗以及中医中药治疗和肝移植。

　　我国绝大多数患者HCC发生在肝硬化的基础上，由于顾忌肿瘤切除术后肝功能衰竭，肝切除的范围受到很大的限制，术后HCC的复发率较高。而且，部分HCC患者同时存在较严重的肝损害，无法进行任何手术，甚至连进行介入治疗都不可能。肝移植不仅能使肝脏肿瘤得以清除，同时肝功能也得到了根本改善，而全肝的切除更是清除了多中心起源的土壤，有助于彻底地清除肿瘤，减少了肿瘤的转移和复发率。而对那些不能切除肝内肿瘤的患者，肝移植提供了一个有效的治疗机会，能够延长受者的存活期，提高其生活质量。在过去几年，肝移植作为治疗HCC合并肝硬化的方法得到了普及，受者术后1、3、5年的存活率明显高于肝切除术组[4]。因此，HCC作为肝移植手术的相对适应证已基本得到共识。本研究中75例HCC患者，行肝移植术后半年、1年及2年存活率分别为82.67%、63.06%和46.08%，疗效较为满意。

　　研究人员对肝癌患者肝移植预后情况进行了研究，发现对HCC肝移植受者预后影响较显著的危险因素主要是：大血管侵犯、组织分化、术前AFP水平、肿瘤大小、肿瘤数量及肿瘤分布等6项。而受者的乙型肝炎背景、肝硬化程度、年龄、肝移植前有无接受手术或其他治疗等因素对受者的预后并无显著的影响。随着肝移植手术技巧和围手术期管理的不断完善，肝移植术后加强抗HBV的治疗，使得肿瘤的转移和复发成为影响受者术后存活率最重要的因素。

　　虽然肿瘤大小、肿瘤数量及肿瘤分布等不是独立的风险因素，但这些指标可能反映出另外一些与预后相关的因素，肿瘤直径的增大，对肿瘤血管的侵犯率也随之升高。而肿瘤个数与肿瘤多叶分布的影响可能体现在肿瘤的总体大小上，也就是肿瘤负荷程度上。目前仍是较好的受者选择指标，也被广泛用于肝移植受者的选择标准和肿瘤分期标准如Milan标准，UCSF标准和pTNM分期等。

　　有析结果显示大血管侵犯是唯一或最主要的影响HCC肝移植受者预后的因素，绝大多数移植中心主张将伴有门静脉主干或左右分支癌栓的HCC患者排除在肝移植选择标准之外。根据本组资料显示，伴有大血管侵犯的HCC患者在肝移植后的1年累积存活率和无瘤存活率仅为23.53 %和17.65% ，而2年后则全部复发或死亡。对于这些HCC患者，肝移植仅能作为姑息性的治疗方法，对医疗资源造成了极大的浪费。

　　越来越多的研究认为组织分化程度是影响肝移植术后存活率的重要因素，对HCC肝移植预后的判断有指导性意义，而且组织学分级不仅与累积存活率相关，还是影响无瘤存活率的最主要因素。但是HCC患者术前很少能获得这一结果，所以目前一般还不作为HCC肝移植受者的选择指标。血清AFP水平是特异性和敏感性较高的HCC标志物，在HCC患者中，阳性率约占60 %～70% 。AFP水平与肿瘤的分期、分化等均有一定关系，常用作HCC的辅助诊断和术后肿瘤复发的指标。AFP水平<1000 μg／L的患者，移植术后5年存活率明显高于AFP≥1000μg/L的患者。意大利Del Gaudio等经多因素分析认为，AFP水平是影响存活率的唯一危险因素。而且AFP水平在术前很容易精确定量并进行监测。因此，将AFP水平作为HCC患者肝移植前受者选择的指标是可行的。

　　肝移植是治疗HCC的有效方法。组织分化、大血管侵犯和术前AFP水平是影响HCC肝移植受者预后的独立危险因素；肿瘤大小、肿瘤数量及肿瘤分布虽不是影响受者预后的独立因素，但能很好地提示受者的预后，且能在术前很方便地获取。如何更好地运用这些独立或非独立因素，来制定适合我国HCC肝移植受者的选择标准，将是非常重要的研究方向。