原发性肝癌有哪些表现及如何诊断？

　　原发性肝癌的临床病象极不典型其症状一般多不明显特别是在病程早期通常5cm以下小肝癌约70%左右无症状无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌症状一旦出现说明肿瘤已经较大其病势的进展则一般多很迅速通常在数周内即呈现恶病质往往在几个月至1年内即衰竭死亡临床病象主要是两个方面的病变：①肝硬化的表现如腹水侧支循环的发生呕血及肢体的水肿等;②肿瘤本身所产生的症状如体重减轻周身乏力肝区疼痛及肝脏肿大等肝癌发展到一定阶段后可能出现一些易与肝炎肝硬化胃肠道胰腺和胆道系统疾病相混淆的临床症状起病常隐匿多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌此时病人既无症状体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征此期称之为亚临床肝癌一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期不同阶段的肝癌其临床表现有明显差异

　　1.主要的临床症状有肝区疼痛腹胀乏力纳差消瘦发热黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等

　　(1)肝区疼痛：是最常见最主要的临床症状疼痛多为持续性隐痛钝痛胀痛或刺痛以夜间或劳累后明显肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加或包膜下癌结节破裂或肝癌结节破裂出血所致肝区疼痛部位与病变部位有密切关系病变位于肝右叶可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛;位于膈顶后部疼痛可放射到肩部和腰背部如突然发生剧痛且伴有休克等表现多为癌结节破裂大出血所致

　　(2)纳差恶心呕吐：常因肝功能损害肿瘤压迫胃肠道所致其中以纳差为常见症状病情越严重症状越明显

　　(3)腹胀：因肿瘤巨大腹水以及肝功能障碍引起腹胀以上腹部明显特别在进食后和下午腹胀加重患者常自行减食以图减轻症状也常被误认为消化不良而未引起重视延误诊治

　　(4)乏力消瘦：由于恶性肿瘤的代谢消耗过大和进食少等原因引起早期可能不明显随着病情的发展日益加重体重也日渐下降晚期极度消瘦贫血衰竭呈恶病质少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后也可能出现暂时体重回升的情况

　　(5)腹泻：主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致虽然此症状并不十分常见有时也可作为肝癌的首发症状常被误认为胃肠道感染而误诊腹泻可不伴腹痛一般进食后即腹泻大便多为不消化的食物残渣常无脓血消炎药物不能控制病情严重时每天大便十余次可使病情迅速恶化

　　(6)发热：因肿瘤组织坏死代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起无感染者称为癌热多不伴寒战不明原因低热是肝癌的一个常见症状体温一般在37.5℃～38℃之间但炎症性弥漫性肝癌多有高热体温可达39℃以上易被误诊为肝脓肿应用抗生素治疗往往无效而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热

　　(7)呕血黑便：以呕血为主者主要因为肝癌合并肝硬化门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起由于肝功能损害凝血功能下降导致的消化道出血少见

　　(8)转移症状：肝癌可转移至肺骨胸膜胃肠及淋巴结等根据转移的部位可引起相应的症状如肺转移可出现胸痛咯血等骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等

　　此外临床上可出现少数极易误诊的症状部分病人肝脏不大且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎亦有因右肝癌结节破裂口较小少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎

　　其他症状尚有出血倾向如牙龈鼻出血均与肝功能受损凝血机制障碍脾功能亢进有关

　　2.体征 进行性肝大脾大黄疸腹水水肿以及肝掌蜘蛛痣腹壁静脉曲张等常见体征多在晚期出现

　　(1)进行性肝脏肿大：是肝癌最常见的体征肝脏突出在右肋下或剑突下时上腹部可呈局限性隆起或饱满肝脏质地硬表面高低不平有大小不等的结节或巨块边缘钝而不整齐常有不同程度的压痛右叶肝癌可致肝上界上移肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块如左外叶肝癌则肿块右侧有较明显的切迹在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音这也是肝癌的一个特征性体征其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉腹主动脉而产生血流动力学变化所致

　　(2)黄疸：一般出现在晚期多为阻塞性黄疸少数为肝细胞性黄疸阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝细胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起

　　(3)门脉高压：由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓两者均可使门静脉压力增高从而出现一系列门脉高压的临床表现如腹水脾大侧支循环开放腹壁静脉显露等腹水增长迅速血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致偶因腹膜转移所致此外还有蜘蛛痣肝掌皮下出血男性乳房发育下肢水肿等征象

　　肝癌发生转移的部位可以出现相应体征如肺部呼吸音异常胸腔积液等

　　上述症状和体征不是每例原发性肝癌患者都具有相反有些病例常以某几个征象为其主要表现因而于入院时往往被误诊为其他疾病了解肝癌可以有不同类型的表现当可减少诊断上的错误

　　3.伴癌综合征 伴癌综合征是指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响而引起的一组症候群临床表现多种多样比较常见的有红细胞增多症低血糖症高血钙症高纤维蛋白原血症血小板增多症高胆固醇血症等伴癌综合征仅见于少部分肝癌患者这些症状有时先于肝癌局部症状出现甚至成为首发症状如能及早认识可提供诊断线索使肝癌获得早期治疗的机会同时对某些症状的及时处理有助于减轻患者痛苦延长患者生命因此应引起临床医师的重视

　　(1)红细胞增多症：肝癌伴细胞增多症的发生率约2%～10%外周血白细胞血小板往往正常骨髓象显示红系增生活跃体内红细胞生成素(EPO)水平往往增高有实验表明：在肝癌细胞浆内存在EPO而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见EPO反应产物提示可能是由肝癌细胞生成的有人认为：肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标

　　(2)低血糖症：10～30%患者可出现系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致此症严重者可致昏迷休克导致死亡正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一国外报道其发生率达300%往往在巨块型肝癌患者中多见发生机制为：

　　①肝癌常伴有肝硬化肝功能低下调节糖代谢能力下降可以出现低血糖症

　　②肝功能减退使胰岛素灭活减缓

　　③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(IGFs)促进血糖的降低

　　(3)高血钙症：高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致临床特征为高血钙低血磷表现此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别当出现高血钙危象如嗜睡精神异常昏迷时易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病应予高度重视

　　(4)高胆固醇血症：国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%发病机制目前尚不清楚根据现有的研究资料分析具有以下特点：①块状型肝癌多见;②患者血清AFP与胆固醇的改变相平行经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈一致性下降复发时可再次重新一致性升高因此血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标

　　(5)血小板增多症：恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加肝癌伴血小板增多的原因可能与血小板生成素的增加有关经手术肝动脉栓塞等有效治疗后血小板数目可降低肝癌合并血小板增多症的特点有：

　　①外周血小板数目增多多数波动在400×109/L～1000×109/L之间

　　②少见血栓形成及出血

　　③骨髓象可见巨核细胞和血小板增多

　　(6)高纤维蛋白原血症：肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道可能与肝癌异常蛋白合成有关经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一研究发现28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症因此对原因不明的纤维蛋白原增高的患者即使AFP阴性亦应加强检查和随访以排除HCC存在的可能

　　肝癌伴癌综合征尚有降钙素增高类癌综合征肥大性关节炎及性征变化等表现但较罕见

　　(7)其他全身症状：其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症类癌综合征性早期和促性腺激素分泌综合征皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等可能与肝癌组织的异常蛋白合成异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关

　　4.分型 根据患者的年龄不同病变之类型各异是否并有肝硬化等其他病变亦不一定故总的临床表现亦可以有甚大差别一般患者可以分为4个类型：

　　(1)肝硬化型：患者原有肝硬化症状但近期出现肝区疼痛肝脏肿大肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退贫血清瘦腹水黄疸等而肝脏的肿大则不明显

　　(2)肝脓肿型：患者有明显的肝脏肿大且有显著的肝区疼痛发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象极似肝脏的单发性脓肿

　　(3)肝肿瘤型：此型较典型患者本属健康而突然出现肝大及其他症状无疑为一种恶性肿瘤

　　(4)癌转移型：临床上仅有癌肿远处转移之表现而原发病灶不显著不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌

　　上述几种类型以肝肿瘤型最为多见约半数患者是以上腹部肿块为主诉其次则为肝脓肿型约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大肝癌的发生虽与肝硬化有密切关系但临床上肝癌患者有明显肝硬化症状者却不如想象中之多见除上述几种主要类型外钟学礼等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表现为阻塞性黄疸腹腔内出血血糖过低胆囊炎和胆石症慢性肝炎及腹内囊肿等现象者共计将肝癌分成10种类型此外林兆耆等(1962)尚观察到肝癌患者有时周围血中白细胞数和中性粒细胞的百分比显著增加骨髓检查则显示粒细胞显著增生类似白血病;亦有因原发性肝癌细胞转移至腰椎引起损坏表现为脊髓截瘫者其实即是癌肿转移的一种表现而已

　　从20世纪60年代采用AFP检测和80年代B超CTMR及肝血管造影等新的影像诊断技术问世以来肝癌的诊断水平有了迅速提高我国临床诊断的准确率已达90%以上可以发现很多无临床症状的小肝癌但由于肝癌早期症状不明显中晚期症状又多样化AFP虽对原发性肝细胞癌有特异性但在临床上尚有20%～30%的肝癌患者AFP为阴性因此在肝癌的诊断过程中必须根据详细的病史体格检查和各项检验数据以及某些特殊检查结果(如影像学检查)加以认真地分析从而作出正确诊断目前对原发性肝癌的诊断可以从以下几个方面进行分析

　　原发性肝癌的诊断标准为：

　　1.病理诊断 单凭发病史症状和体征及各种化验资料分析最多仅能获得本病的拟诊而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现临床上大多通过①肝脏穿刺②腹水或胸腔积液中找癌细胞③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查④腹腔镜检查⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的

　　2.临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”介绍如下：

　　诊断标准：①AFP≥400µg/L能排除妊娠生殖系胚胎源性肿瘤活动性肝病及转移性肝癌并能触及肿大坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者②AFP<400µg/L能排除妊娠生殖系胚胎源性肿瘤活动性肝病及转移性肝癌并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCPGGTⅡAFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者

　　3.常见临床类型 1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型：

　　(1)单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者

　　(2)硬化型：临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化

　　(3)炎症型：病情进展迅速伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者

　　4.临床分期

　　(1)Ⅰ期 无明显肝癌体征癌结节小于5cm

　　(2)Ⅱ期 症状较轻一般情况尚好癌肿局限一叶或半肝

　　(3)Ⅲ期 有恶病质黄疸腹水肝外转移多为结节型或弥漫型癌肿超过半肝预后差