术前肝脏储备功能评估的新进展

　　术前肝脏储备功能评估的新进展
　　肝硬化病人并发肝癌，上消化道道出血，脾功能亢进及顽固性腹水等，外科手术治疗仍然是其首要选择。而肝功能衰竭是其术后死亡最重要原因。肝储备功能差及手术创伤是影响肝硬化病人术后肝功能恢复的主要因素。因此，术前准确评估肝储备功能状态，是决定能否采用手术治疗以及选择手术时机及方式的前提和基础，也是避免术后发生肝功能衰竭的关键。在临床上对于肝功能的评价，多依赖于肝功能生化指标、Child-Pugh分级等，这些指标缺乏灵敏性和特异性，难以量化肝脏储备功能，据此选择制定的治疗方案，术后往往有较高的手术并发症率和死亡率。
　　近年来，随着人们对肝脏功能认识的深入和分子生物学等现代技术的进一步发展，国内外报道的检测方法不断更新，业已取得较大进展。本文就硬化肝储备功能评估方法的外科临床应用现状及研究进展作一简述。
　　一、血清酶学检查
　　1．血清转氨酶 
　　血清转氨酶是肝功能化验必须检查的项目。人体内转氨酶有数十种，其中临床上应用最多的是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）。ALT与 AST虽然并不是反映硬化肝功能的良好指标，但AST/ALT比值却与肝硬化的程度密切相关。
　　2．血浆胆固醇酰基转移酶活性
　　血浆胆固醇酰基转移酶（LACT）参与了胆固醇的酯化反应和胆固醇的转运，并在脂蛋白的代谢中发挥重要作用。LCAT活性的降低往往是由于肝脏功能障碍引起肝蛋白合成减低所致。
　　3．γ-谷氨酰转肽酶
　　γ-谷氨酰转肽酶主要存在于肝细胞胞质、肝内胆管。正常血清γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，急性肝炎病人若γ-谷氨酰转肽酶持续升高，常提示可能转为慢性肝病；而肝硬化病人，γ-谷氨酰转肽酶持续低值，则提示预后不良。
　　二、Child-Pugh分级评分系统
　　临床上对肝硬化病人的代偿期与失代偿期判别，仅是病肝储备功能的粗略估计，两期无截然界限，而且失代偿期肝硬化病人临床病情轻重仍有很大差异。因此， Child将肝硬化病人血清胆红素、清蛋白、凝血酶原活动度（PTA）及病人一般情况等五个指标进行分层计分，将肝脏功能分为A、B、C三级。此后，Pugh等将肝硬化病人有无肝性脑病代替一般情况进行计分，即Child-Pugh改良计分法。然而，由于国外肝硬化的主要原因是酒精性中毒，而国内肝硬化的主要原因是病毒性肝炎；此外，该评分标准缺乏能定量化肝储备功能的指标，因此导致了临床上一些Child-Pugh评分为C期的病人较同样条件手术治疗的B期病人预后要好。
　　三、肝合成分泌功能
　　1．血浆清蛋白
　　血浆清蛋白（Alb）清蛋白半衰期较长，约20天，故血浆清蛋白并不是反映急性肝损伤的敏感指标，对于慢性肝病和严重的肝损害病人而言，则有助于估计肝损害程度及其预后。清蛋白减少是肝硬化的特征，在失代偿期肝硬化更为明显。肝硬化病人清蛋白小于30g/L，经过治疗后不回升或下降至20g/L以下，常提示预后不良。但营养状况等因素也可影响肝蛋白合成能力。
　　2．血清快速转化蛋白
　　血清快速转化蛋白主要在肝脏合成，且半衰期短，故血清快速转化蛋白是反映肝脏蛋白合成能力的敏感指标,是术前评价肝储备功能的有价值指标。
　　3．血清总胆汁酸
　　血清TBA含量的改变，对于肝脏疾病有着高度的特异性，与正常人相比差异显著 (P<0.05)。此外，TBA与年龄也有着一定的相关性。
　　四、肝药物代谢 
　　1．利多卡因清除试验 
　　利多卡因清除试验是主要反映肝脏代谢的肝功能定量试验。在国外，利多卡因清除试验已经应用于临床肝脏移植。利多卡因代谢产物MEGX作为一项定量肝功能试验，已被人们所接受，是一种比较有前途的定量肝功能试验。
　　2．吲哚箐绿负荷试验 
　　吲哚箐绿（indocyanine green，ICG）负荷试验是主要反映肝血流的肝功能定量试验，是诊断代偿期肝硬化比较敏感的指标，缺点是该检测设备的比较昂贵。ICG静脉注入后90％以上能被血中白蛋白结合，而 被肝细胞特异性摄取，并以其原形在胆汁中排泄，其在血液中的排泄速度除与肝细胞总量及功能有关外，还与单位时间内肝细胞的有效血流灌注量有关。临床上通常 测定吲哚箐绿负荷后15分钟血浆血浆吲哚箐绿清除率（ICGK15）和血浆吲哚箐绿储留率（ICGR15）。肝硬化时ICGK15在0.077左右， ICGR15>20%。一般认为，ICGR15>25%，可作为外科手术相对禁忌症，ICGR15>30%，术后往往发生不同程度的肝功能不全。中南大学湘雅三医院普通外科引进了该检验技术用于肝脏手术前肝脏储备功能的评估，受到了良好的效果，手术后病人的并发症明显降低。
　　五、能量负荷检测   
　　1．腺嘌呤核苷酸代谢及能量负荷
　　肝细胞功能的维持必须消耗ATP，细胞内ATP的变化可以反映肝细胞的代谢活力。能量负荷（EC）=（ATP+0.5ADP）/(ATP+ADP+AMP)作为评价肝能量代谢的指标。正常肝脏的EC值在0.85~0.90之间，在一定的范围内肝细胞能自动调节保持平衡。EC值在0.8以上的病肝功能较好。
　　2．动脉血酮体比测定 
　　动脉血酮体比（AKBR）是指动脉血液中的乙酰乙酸与β-羟丁酸的比值。AKBR能准确反映肝储备功能。AKBR也被广泛用于各种保肝措施的疗效评价。
　　六、肝脏体积的测量 
　　将来残留肝脏体积（Future remnant liver volume）是能直接反映肝脏储备能力的重要指标，不过呼吸运动、CT设备、检测者技术水平等因素可影响其结果。
　　七、微循环损伤的检测 
　　肝硬化时肝细胞存在不同程度的功能障碍，使得肝窦细胞间隙及外周血中多种细胞因子及粘附分子表达异常，最常见的为透明质酸、内皮素，其他还有血栓调节素、组织纤溶酶原激活物、天冬氨酸转氨酶、各种细胞因子等。
　　八、SPECT核素扫描
　　放射性核素99mTc-EHIDA(邻位二乙基 乙酰替苯胺亚氨二醋酸)应用单光子发射型计算机断层显像仪SPECT行放射性核素肝胆显像检查，检测肝脏放射性高峰摄取时间、半排泄时间、肠管显像时间，可作为一种动态监测肝功能和结构变化的有效方法,具有简便、安全以及无创等特点。
　　九、螺旋CT计算手术后肝脏体积/体重的值
　　（手术前肝脏体积-肿瘤体积）/体重是衡量手术肝脏储备功能的一个重要指标，比值少于0.5%病人将难以耐受手术。
　　十、多因素综合判断
　　测定肝脏储备功能的方法很多，许多方法也具有极高的敏感程度。由于一种试验只能反映其功能的某一个侧面，具有一定的限度和局限性，而影响肝功能的的因素是多方面的，必须用多项指标进行综合判断。
　　总之，肝脏是一个功能复杂多样的器官，而一种肝功能试验又具有很大的局限性。因此，多因素联合、定量化检测已成为肝脏储备功能评估的发展趋势。随着肝储备功能研究的不断发展，必将极大提高肝脏手术的安全性。