你知道乙肝治疗的金牌目标吗？

　　治疗乙肝的金牌目标——表面抗原转阴

　　治疗乙肝的终极目标是使乙肝病毒表面抗原消失，获取治疗的圆满成功，但是完成这一任务非常困难，目前乙肝病毒表面抗原的自然清除率尚未超过3%，抗病毒药物治疗的最佳效果也不会超过10%。

　　乙肝病毒表面抗原发现至今已有40多年历史，但在目前的慢性乙型肝炎诊治中，其应用价值有限。乙肝病毒表面抗原清除常意味着疾病预后良好。但无论是慢性乙肝病毒携带者还是接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者，乙肝病毒表面抗原血清清除率均太低，有关乙肝病毒抗病毒治疗的临床研究及临床实际工作均无法将其作为预测疗效或预后的指标。乙肝病毒表面抗原血清清除似乎只是慢性乙肝病毒感染者和医务人员一个较难实现的理想，定量检测乙肝病毒表面抗原似乎也无足轻重。

　　2010年8月的《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志同时发表了两项有关乙肝病毒表面抗原的研究，提示乙肝病毒表面抗原Ag定量检测有助于识别乙肝病毒感染者的疾病活动度及预后判断，这表明乙肝病毒表面抗原这一有40年历史的乙肝病毒血清学标志物在临床中将可能有新的作为。

　　在慢性乙肝病毒携带者中，每年乙肝病毒表面抗原自发清除率高达2.26%，这是中国台湾学者的研究结果（Gastroenterology 2010，139:474）。该研究以社区为基础，纳入3087名研究对象，随访8年，随访24829人-年，共有562名受试者发生乙肝病毒表面抗原自发清除，年清除率达2.26%。基线和随访期间血清乙肝病毒 DNA水平是预测乙肝病毒表面抗原自发清除的最显著预测因素。乙肝病毒 DNA水平高，乙肝病毒表面抗原清除率低（P<0.001）。在基线乙肝病毒 DNA水平≥10000 copies/ml者中，随访期间乙肝病毒 DNA水平下降≥3 log10 copies/ml者,自发清除率则显著升高（校正的比值比为4.17）。　在乙肝病毒表面抗原自发清除者中，有95.8%在发生乙肝病毒表面抗原清除前，乙肝病毒 DNA水平低于检测下限（<300 copies/ml）。在乙肝病毒 DNA降至检测水平以下后的60和100个月，分别有25.8%和51.3%的研究对象发生乙肝病毒表面抗原自发清除。

　　在既往为数不多的研究中，慢性乙肝病毒感染者的乙肝病毒表面抗原年自发清除率为0.5%至1.4%不等，这些研究样本量均不大，研究对象多来自临床。而我们进行的是以社区为基础的大样本长期研究。　由于缺乏足够的证据，现行指南尚无法对抗病毒治疗疗程等给出具体意见。本研究显示，在乙肝病毒 DNA>10000 copies/ml的研究对象中，乙肝病毒表面抗原清除发生在乙肝病毒 DNA降至<300 copies/ml后约100个月。乙肝病毒 DNA降至不可检测水平者的乙肝病毒表面抗原自发清除率显著升高。提示抗病毒治疗、将病毒抑制到不可检测水平可能是以后发生乙肝病毒表面抗原清除的重要因素。另外，在本研究中，4.2%的乙肝病毒表面抗原自发清除者血清乙肝病毒 DNA仍可检测到，即为隐性感染者，提示乙肝病毒表面抗原清除并不完全代表乙肝病毒清除。

　　乙肝病毒表面抗原定量检测有助于判断乙肝病毒携带者疾病是否活动 意大利学者在HBeAg阴性、乙肝病毒表面抗原阳性、基因型为D型的乙肝病毒携带者中进行的研究显示，联合定量检测血清乙肝病毒表面抗原与乙肝病毒 DNA水平，可识别活动性乙肝病毒携带者（Gastroenterology 2010，139:483）。该研究纳入209名研究对象，中位随访29个月。结果显示，非活动性乙肝病毒携带者（56名）的乙肝病毒表面抗原水平（62.12 IU/ml）明显低于活动性携带者（153名，3029 IU/ml）。在活动性携带者中，低活动性者（乙肝病毒 DNA持续<20000 IU/ml）的乙肝病毒表面抗原水平又明显低于高活动性者（乙肝病毒 DNA≥20000 IU/ml），分别为 883 IU/ml和4233 IU/ml。非活动性、低活动性及高活动性携带者的log10 乙肝病毒 DNA与乙肝病毒表面抗原的比值差异显著，分别为0.25、0.49和2.06，慢性乙肝患者高于肝硬化患者（分别为1.97和 2.34）。乙肝病毒表面抗原 （1000 IU/ml）联合乙肝病毒 DNA（2000 IU/ml）单个时点定量检测诊断非活动性携带者的准确率为94.3%，敏感性为 91.1% , 特异性为95.4%，阳性和阴性预测值分别为87.9%和96.7%。活动性携带者乙肝病毒表面抗原水平相对稳定，非活动性携带者降低（每年分别降低0.0120 log10 IU/ml和0.0768 log10 IU/ml）。6例非活动性携带者发生乙肝病毒表面抗原清除。