乙肝治疗是马拉松战役

    临床治愈和彻底治愈乙肝是不同的两个概念；另外，免疫重建是一个复杂的系统工程，单靠一两种药物难以实现。众所周知，目前治疗慢性乙肝还没有特效药物，但乙肝病情是可以得到控制的。乙肝的治疗过程注定是一场旷日持久的“马拉松战役”。

　　乙肝临床治愈≠彻底治愈

　　刘士敬认为，对于肝功能异常，乙肝复制指标阳性，有临床症状的乙肝患者，比较客观科学的疗效判定标准可分两种：一种是现实目标——临床治愈，另一种则是理想目标——病毒清除。依照目前的医学水平，彻底治愈慢性乙肝非常困难，仅有极少数患者通过正确的治疗，可达到彻底治愈。根据我国《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，治疗乙肝获得临床治愈的水平较容易实现，其标准是：主要症状消失；肝肿大消失，肝区无明显压痛或叩痛；肝功能恢复正常。但要达到治愈的标准却非常困难。因此，乙肝患者千万不能把临床治愈与彻底治愈混为一谈。

　　乙肝治愈的标准是什么?

    (1)彻底治愈。通过正确的治疗，患者抽血化验检查肝功系列指标完全正常，乙肝病毒系列指标出现乙肝病毒DNA、乙肝病毒表面抗原、e抗原转阴，肝穿刺组织免疫组化检查乙肝病毒核心抗原、表面抗原消失，这样的结果保持两年以上时间。

    (2)基本治愈。通过正确的治疗，患者抽血化验检查肝功系列指标完全正常，乙肝病毒系列指标出现乙肝病毒DNA、e抗原转阴并出现e抗原与e抗体的血清学转换(乙肝“大三阳”转为“小三阳”)，肝穿刺组织免疫组化检查乙肝病毒核心抗原消失，这样的结果保持两年以上时间。刘博士指出，目前有8%以下的患者能够达到彻底治愈，有30%左右的患者可以达到基本治愈。这部分患者病毒复制指标转阴，肝功正常，肝组织中病毒核心抗原也已消失，病理检查肝脏组织炎症轻微或静止，传染性几乎没有，病情进展基本阻断，发生肝硬化或肝癌的概率大大减少；70%以上的患者可以通过积极正确的治疗，减缓病情进展速度，获得临床改善。

　　怎样才能达到治愈标准？

    把握好治疗时机。当乙肝患者化验检查出现丙氨酸转移酶增高，最好为正常上限的2倍以上，但10倍以下时，乙肝病毒复制指标(乙肝病毒DNA、乙肝病毒e抗原)为阳性，肝功能处于代偿阶段，此时为乙肝的最佳治疗时机；正确合理使用药物；患者一定要认真执行治疗方案，千万不能擅自停药或终止治疗，不能频繁更换药物。

　　刘博士说，目前，治疗乙肝的总体目标不是要求彻底治愈，而是最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

　　目前尚无能使乙肝病毒、表面抗原转阴的理想药物

　　刘博士认为，乙肝抗病毒治疗是乙肝治疗的核心内容，1992～2008年有七种抗病毒药物在国际上获得批准用于乙肝治疗。这七种药物分别是：普通干扰素α-2b、拉米夫定、聚乙二醇干扰素α-2a、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、久乐“阿德福韦酯”。其中普通干扰素α-2b使用时间最长，已超过10年，拉米夫定使用已有9年，聚乙二醇干扰素α-2a和阿德福韦使用已有四年，恩替卡韦两年多，替比夫定半年多、久乐则是07年底刚刚上市。

　　当前，恩替卡韦和阿德福韦等核苷类似物越来越多地用于临床，因为这两种药物长期使用，不易发生病毒变异，疗效较为持久。恩替卡韦抑制乙肝病毒速度较快，早期应答率高，接受治疗的患者部分乙肝病毒DNA转阴，使用该药两年内没有发生病毒变异现象，使用3年后约有2%的患者发生病毒变异。从病毒的抑制速度和效力来看，恩替卡韦最为有效，但是发生乙肝病毒e抗原/抗体的血清学转换比较困难，这就意味着需要长期持久地服用该药。这样一来，药物的费用自然成为一个问题，导致许多患者无力支付高昂的药费。阿德福韦价格相对较低，但是该药抗病毒效力不及恩替卡韦，初次使用抗病毒治疗选择该药的患者，部分在治疗半年到一年后可以出现乙肝病毒DNA阴转，但是，如果用该药替代治疗拉米夫定治疗失败的病例，效果要差很多。另外，该药大剂量或长期使用有可能造成患者的肾功能损害。替比夫定正式上市使用时间较短，目前尚难证实该药的长期效应。“久乐”刚刚上市，不便作出评价！

　　单靠干扰素治疗乙肝难以实现免疫重建

　　刘士敬认为，长期以来医学家致力于乙肝免疫调节的研究工作，先后将胸腺素、干扰素、白介素以及治疗性乙肝疫苗尝试用于乙肝的治疗，寄希望于打破乙肝的免疫耐受，重建乙肝病人免疫体系。但是这些尝试并未取得令人满意的结果。因为乙肝的持续感染仍有许多基础问题尚未搞清，例如病毒的基因类型、病毒的免疫遗传特点、免疫因素中细胞因子、抗原识别、肝细胞凋亡等。重建人体免疫系统目前只能是一个理想而已，距离成功为时尚早。另外，使用干扰素后，可以提高人体免疫细胞的识别能力，增强T细胞清除能力，但是干扰素的抗病毒作用只限于复制性乙肝病毒DNA，并不能清除存在于肝细胞核内乙肝病毒的复制模板cccDNA，停药后病毒可以再现复制，不能清除已经和宿主DNA整合的病毒基因，难以使其表达的乙肝病毒表面抗原消失。

　　尽管各种干扰素治疗乙肝会起到一些免疫调节作用，但这些调节作用非常有限。我国最新颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》指出，免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。仅仅通过长效干扰素治疗乙肝，不可能达到人体重构免疫体系的作用。更何况干扰素治疗乙肝不是人人都能使用的，如果使用时机不当，反而会导致病情恶化。

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    刘士敬简介：中国中西医结合学会肝病专业委员会委员、解放军302医院中西医结合肝病科主任、主任医师，医学博士！