中医治疗肝病寻求突破

　    全球60亿人口中，有20亿人曾感染乙肝病毒(HBV)，其中1/3在中国，这其中又有15%~20%的患者最终发展成肝硬化和肝癌而死亡。“随着乙肝计划免疫的展开，我国的儿童乙肝患者已经明显减少。但一些发达国家的经验表明，人类若想完全摆脱病毒性肝炎仍然有很长的一段路要走。近年来，在中医药防治肝病方面取得了一些新进展，出现了一些新的学术观点，值得关注。”11月22日，有关专家在由中华中医药学会主办的“首届中医肝病新观点新学说学术沙龙”上做了上述表示。 

　　观点1：不能只定位于“减毒增效”

　　在历史上，中医药在肝病的治疗中曾经发挥过巨大的作用，《内经》、《诸病源候论》等经典著作都曾对此类疾病的治疗有过论述，我国近50年与乙肝的抗争史更是一部中西医结合的历史。近年来，随着拉米夫定、阿德福韦酯等较为有效的抗病毒化学药物的出现，不少中医大夫都将中医药的作用定位于“减毒增效”，也就是对抗病毒治疗起一种辅助作用。

　　北京地坛医院中西医结合科主任王融冰认为，仅仅将中医药的作用定位于“增效减毒”，短期内看也许是正确的，但从长期来看并不符合中医药发展的要求，更不符合乙肝临床治疗的需求。

　　她认为，首先，虽然新的治疗药物不断出现，但人类还远不能完全治愈以乙肝为代表的病毒性肝炎。据介绍，目前病毒性肝炎的抗病毒治疗早已成为医学界的共识。有调查显示，我国有一半的乙肝患者在使用抗病毒药物贺普汀。但尽管如此，仍有15%~20%的乙肝患者最终沿着“乙肝-肝硬化-肝癌”的“肝病三部曲”病情恶化进展。

　　这是因为，一方面，我国的乙肝患者中，有40%是来自于母婴传播患病或者是幼年感染，这部分患者往往存在免疫耐受或者是部分免疫耐受，免疫细胞对HBV无识别清除能力，患者转氨酶正常，抗病毒治疗效果不佳。另一方面，抗病毒药作用于微生物，病毒变异和药物耐药性的产生不可避免，而且对于一些特殊患者，如脏器移植患者、妊娠期妇女、使用免疫抑制药物的患者等，干扰素类抗病毒药物的应用受到限制。

　　其次，抗病毒药物存在一个天然的不足——在一段时间内可导致免疫损伤加重。而病毒性肝炎的痊愈最终要依赖于患者自身免疫能力的提高。

　　近年来，有些学者致力于治疗性乙肝疫苗的研究，希望通过诱导机体的免疫系统正确识别乙肝病毒，打破机体免疫耐受状态，恢复和启动免疫应答机制，再配合抗病毒药物，达到治愈乙肝的目的。王融冰认为，治疗性疫苗在短期内还难以应用于临床。由地坛医院进行的关于一种治疗性乙肝疫苗的临床研究表明，这种疫苗的有效率仅为24%。

　　王融冰指出，乙肝治疗的现状表明，中医药仍不失为治疗本病的一个有希望的方法。因此，仅将中医药的治疗目标定位于“减毒增效”远不能反映临床需要。中医药在抗病毒方面是弱势，但可以有效调节乙肝患者的免疫功能，提高抗纤维化、保护肝纤维的力度，这些方面都需要深入研究。

　　观点2：辨证理论须寻求再突破

　　根据保守估计，目前单纯接受中医药或者中西医结合治疗的患者占所有乙肝患者的30%~40%，而2005年进行的一项调查显示，在被调查的乙肝患者中有76%接受中医药治疗。与会专家表示，上述数据一方面引发了部分学者关于抗病毒治疗未能普及的担忧，另一方面也提示中医药在治疗乙肝中的作用仍然不能忽视。首都医科大学附属北京中医医院感染科主任徐春军指出，当前中医药若想在乙肝的治疗中发挥更加积极的作用，不能满足于现状，迫切需要在辨证理论方面寻求再突破。

　　中医药的理论精髓是辨证施泊、整体观念，辨证是治疗基础。由于乙肝发展的不同阶段和病机都十分复杂，因此中医的辨证分型也十分复杂。如中医名宿关幼波的慢肝十型、肝硬化五型、肝昏迷的两类四型辨证，上海学者的慢肝三型辨证，还有五型、六型辨证等等。

　　徐春军介绍，近十几年来，我国在肝病的中医辨证方面做了大量规范性的工作。如1991年中国中医内科肝病专业委员会学会第四次学术会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准(试行)》、1993年中国中西医结合消化委员会制定的《肝硬化临床诊断，中医辨证和疗效评定标准(试行)》、2006年中国中西医结合学会肘病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》。

　　但徐春军也指出，当前疾病变化的新形势和医学的发展，也向中医原有的辨证体系提出了挑战。根据临床实际情况，目前有30%~40%的乙肝患者没有典型的症状，有的甚至出现一些不典型的症状，导致对这类患者的中医辨证缺乏科学的基础。徐春军认为，近年来现代基础临床医学飞速发展，目前对病毒性肝炎的诊断涉及临床、病原、理化检测、病理多方面的内容。如何利用现代医学检测指标来进行辨证，发挥中医药特长，提高疗效，是目前中西医结合面临的重要课题，在肝病领域同样如此。

　　观点3：需要对中成药再评价

　　近几年来，我国每年发表的以中草药治疗慢性乙型肝炎的随机临床试验至少有几十篇，几乎都报告了有效的阳性结果，但经得起严格检验和重复的甚少。上海中医药大学附属曙光医院副院长蒋健认为，出现这种局面的表层原因是缺少严格的大样本、多中心、随机、双盲安慰剂对照的临床试验，诸如样本量的确定不科学，误用或滥用“随机”的概念，对照设置不合理，疗效评价不恰当，缺乏长期随访，忽视药物的不良反应等等;深层原因却并非全是临床研究方案的设计不科学、不严谨，而是在实施方案时缺少严格的过程质量管理。

　　目前，我国仅批准上市的保肝降酶的中成药就有165种之多。蒋健认为，当前不应该继续片面追求新药研发的数量和速度，而应该把重点放在加强部分上市优秀中成药的再评价上。从而提供较高级别循证医学证据的支持，以期将适应证明确、疗效确切的中成药纳入我国慢性乙型肝炎防治指南之中，并逐渐被国际主流医学所接受，并使今后的新药研发与临床研究有所对照与依据。

　　而且，还要重新评价优秀中成药或是治疗方案的临床疗效。在充分总结前期临床经验的基础上，对于比较成熟的治疗方案，进一步通过规范化的临床研究，建立可供推广应用的中医药治疗方案，以便早日走出迄今为止缺乏中医药防治本病指南的困境，努力提高中医药防治该病的能力。

　　在新药研发方面，蒋健认为，应瞄准那些具有多功效组分配伍的“新中药”。在初始阶段，可以分别研究抗病毒、抗炎、抗纤维化以及调节免疫等单向作用中药的有效物质基础及其作用机理。今后在此基础上，应利用系统建模和优化设计等技术，开展基于中药有效成分群的中药组方研发，将数个具有优势作用环节的有效组分组合成新药。例如抗肝纤维化与抗病毒、抗炎症相结合，抗肝纤维化与免疫调节相结合，抗炎症与抗病毒相结合，抗炎症与免疫调节相结合等。此外，还可以尝试针对某一病理状况的某种有效组分与针对某一中医证型的某些中药合并组方，以体现“辨病论治”与“辨证论治”相结合。

　　蒋健还指出，目前大多数的中医临床研究报道的疗效均偏高，原因之一就是将中医“证”的疗效评价加入到了西医“病”的疗效评价中去，“糅合”使用两套疗效标准，在客观上推高了总有效率。“病”与“证”的改善未必是平行的，胁痛、便溏之肝郁脾虚型症状的消失并不意味着肝功能也一定会转为正常，反之亦然。中药新药临床试验也常常在中医证型在纳入标准、相同证型对照药物的选择，以及如何计算证候改善在疗效判断中的贡献度等方面遭遇困难。

　　“毋庸置疑，中医治疗能够提高患者生存质量。但有关‘证’的疗效指标对功能性疾病，或对诸如慢性前列腺炎等依赖量表测量的疾病所起的作用更大。至于对慢性肝炎，可以联合应用中、西医两套疗效评价体系，但应该进行‘独立核算’，这样可以帮助研究者更加客观地判断中药的疗效作用。”