拉米夫定的适应证

　　拉米夫定的适应证与α干扰素相同，主要也是HBeAg(+)慢性乙型肝炎。因其不良反应很少，故要比应用α干扰素较少限制，并能用于不能耐受α干扰素的病人。

　　1、HBeAg(—)慢性乙型肝炎

　　HBeAg(—)表现型主要是前C／A83变异，也包括相当部分的C启动子变异。 拉米夫定对HBeAg(—)变异的HBV毒株的复制活性有同样的抑制作用，治疗效应与HBV野毒株并无显著差异。52周疗程70％以上的病人HBV DNA消失、ALT复常。然而拉米夫定停药后的复发率比HBeAg(+)病人的较高。

　　2、免疫抑制状态

　　许多种免疫抑制状态的病人，如血液透析中的终末期慢性肾功衰竭、化疗药物的肿瘤病人、正用皮质激素的自身免疫性疾病患者等，如原来是慢性无症状HBV携带者，由于某种诱因，如肾移植、撤除化疗，免疫性损害累及肝脏等，可发生严重肝炎，常是急性肝衰竭。 这种病人常有非常高的病毒负荷，HBV是非致细胞病变的病毒，但在此种特定的情况可能引起肝细胞病变，或严重的肝脏病变与高病毒负荷相关。拉米夫定能迅速降低病毒水平，可能从而使病情逆转，有时拉米夫定是“救命”的。

　　3、HIV和HBV混合感染

　　以日剂量600mg治疗HBV和HIV混合感染，即使治疗前HBV DNA血清水平高达3 000 pg／ml以上，治疗2个月时分子杂交检测病毒DNA也多阴转。

　　4、活动性肝硬化

　　大多数代偿的活动性肝硬化病毒水平较低，用拉米夫定治疗能较快抑制病毒复制从而控制病变进展。耐受性：晚期肝硬化而炎症活动的病人，肝功能多迅速恶化而失代偿，可能发生腹水，上消化道出血、脾功能亢进、感染等合并症。拉米夫定治疗虽未经临床验证，已有的治疗报告未见有明显不良反应，故可在观察下使用。病死率：终末期活动性肝硬化的死亡病例因肝病合并症或肝功能衰竭，大都发生在拉米夫定治疗开始后的6个月内，这些病人与生存病例之间并非抗病毒效应的差异，主要由于基础病变的重度不同。血浆白蛋白<25g／L，胆红素>100μmol／L，或Child-Pugh积分>10是6个月内死亡的高危参数；与基础病毒或ALT水平并不明显相关。治疗效果：生存的失代偿性肝硬化在拉米夫定治疗期间，病毒6个月转阴。标志炎症的肝酶(ALT和AST)复常较慢、复常率较低(约70％)。大多数肝功能缓慢，但可有显著进步，胆红素逐渐下降，血浆白蛋白逐渐增高、Child-Puzh积分逐渐回落，继续服药可保持在低幅度的异常水平。

　　5、预防肝移植的HBV再感染

　　HBV感染相关的晚期肝硬化病人接受肝移植，α干扰素治疗移植肝的HBV感染，耐受性很低而移植排斥率很高，应属禁忌。过去单用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)预防移植肝再感染，需大剂量长期应用，价格昂贵，多数仍难防止。拉米夫定在移植前4周或在移植后开始治疗，病人血清HBV DNA可转阴，移植后继续治疗可持续保持病毒阴性。

　　纤维化淤胆性肝炎

　　肝移植后移植肝HBV再感染，或因免疫抑制引起潜在HBV再活动，都可能发生纤维化淤胆性肝炎，血清HBV水平一般很高，病情严重，如不经治疗，一般在数个月内死亡。LAM可以在继续免疫治疗中抑制病毒复制，可以改变纤维化淤胆性肝炎的自然病程，炎症和黄疸消退，病变稳定。