干扰素和核苷类药联合治疗会提高疗效吗?
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
为什么干扰素和核苷类药联合治疗的这样多?某些较难治的疾病,联合治疗取得了好效果。大家熟悉的结核病,一般都是4种药一起用;艾滋病都用联合治疗,叫做鸡尾酒疗法……。
现在还有专家在做两种药物的联合临床试验,据说提高了疗效,甚至有助于表面抗原转阴……。
干扰素的不良反应较多,尤其是转氨酶会更高,加用核苷类药可以克服;因为核苷类药见效快,所以联合治疗在治疗期间和治疗结束时的效果,可能比任何一种单药好一些。有这些近期好处,有不少医生愿意推广,不少患者愿意接受。
许多网友就此向我提问,我按国内外的《乙肝指南》作了简单的回复。但是我知道由于种种复杂的原因,这两种药物的联合治疗已经在我国应用较广泛。我已经到了垂暮之年、没有精力参与争论;其实本来已有结论,也无需争论。
国内外业界对此种联合治疗的主流观点是什么?
派罗欣2000年上市前III期国际临床试验,近千患者分三组:①派罗欣单药,②拉米夫定单药,③派罗欣和拉米夫定联合治疗。三组治疗前平均病毒水平分别为9.9、10.1和10.1次方,十分接近,疗程都是48周。在疗程结束时病毒水平从治疗前的水平平均降低:①组4.5次方,②组5.8次方,③组7.2次方,效果以联合组最好、拉米夫定组其次、派罗欣组最差;停药后24周检查病毒水平从治疗前平均降低:①组2.4次方、②组1.7次方、③组2.7次方,效果以拉米夫定组最差、联合组和派罗欣单药组统计学无显著差别。
HBeAg(+)慢性乙型肝炎派罗欣、拉米夫定和两者联合治疗的病毒学效应
派罗欣Ⅲ期国际临床试验是很经典的,其前其后还做过不少较小规模的临床试验,结果近似。从2002年以后的欧美和国内的《乙肝指南》都不推荐干扰素和核苷类药联合治疗。
2011年1月新英格兰医学杂志(364卷328页图1B)发表的另一篇文章,HBV 和HDV双重感染的慢性肝炎,治疗前病毒水平相近(6次方上下),派罗欣单药、阿德福韦单药、或两药联合治疗48周,治疗结束时派罗欣单药与联合病毒水平都降低到3.5次方,停药24周时派罗欣单药与停药时相同,联合组反跳到5次方。
我3周前查房的一位患者:是我科周复元副教授主治,用恩替卡韦6年,第一年病毒已经转阴,因怕停药反弹,换用派罗欣1年,停药2个月病毒反弹7次方,肝炎急性发作住院。派罗欣治疗前病毒已经阴性,1年治疗也没有巩固住。这只是个别案例,但有上述许多临床试验,能鲜明表示两种药物缺乏协同效果。
为什么这两种药联合治疗没有协同效果?
核苷类药只能抑制病毒复制,对病毒抗原无直接作用,“大三阳”转阴需要3~5年,停药早大多数会复发。干扰素需要激发免疫起作用,有很明显的个体差异,只有半数患者有效。
核苷类药和干扰素的治疗理念不同:用通俗的话说,核苷类药是“灭火”,很快抑制病毒复制,控制炎症,肝炎就能缓解,但没有免疫调节作用,所以疗效不稳定。干扰素激发免疫,相当于“点火”,激发免疫需要有肝内炎症环境,如果同时用核苷类药,把“火”熄灭了,不利于干扰素治疗。
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