拉米夫定和阿德福韦联用 多久会耐药?
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
网友:我儿子今年上大一,是“大三阳”。十几年了肝功一直正常。08年8月第一次做了B超,结果是肝被膜不光滑,肝实质回声稍增粗。我们就着慌了,于是又做了肝穿,医生说:肝穿的结果是纤维化不到二级,纤维化就是初期肝硬化,并且病毒一直是7次方,建议进行抗病毒治疗。听到肝硬化已经和我儿子沾边了,我们很恐慌。开始替比夫定治疗,6个月病毒降低,继续单药服用,2010年2月病毒反弹至5次方,3月至7次方,于是改拉米夫定加阿德福韦酯,只一个月的时间DNA阴转。
我们仔细阅读了与“大三阳”有关的部分博文,对儿子的问题理解如下:
1、我儿子肝功一直正常,仅凭一次B超的结果,说明不了什么。
2、肝穿后肝纤维化二级的结论未必准确,尽管肝穿的结果最直接,看片人的水平决定结果的准确性。
3、我儿子应该是携带者,所以08年的用药不是明智的选择。
4、可是,一旦用了,要想停用,是一件很麻烦的事情。
对于儿子的用药我们感到很迷茫,有以下几个问题:
1、单药替比夫定6个月DNA小于3次方,18个月病毒反复至用药前的7次方,没做耐药检测,改服拉米加阿德1个月,DNA小于3次方,据此能推测出替比夫定耐药或不耐药吗?
2、这一类儿时感染的“大三阳”,如果肝功一直正常,十几年甚至几十年都正常,是不是能够推测说就没有得肝硬化?
3、像我儿子这种情况,继续服药可能会出现怎样的结果?拉米和阿德联合用,多长时间会耐药?怎样预防以确保不耐药?
4、因为无知,而把核苷类药作为了首选的年轻小伙子,有什么办法停药吗?
专家回答:
如果你儿子确是肝功一直正常,从来没有升高过,只能诊断慢性乙肝病毒携带。
肝穿刺比B超可信度要高许多。
为了解除你的思想包袱,我对肝穿刺的结果做些解释(我没有看到肝穿刺切片,只是根据你写的跟帖,也可能不准确),请你对照肝穿刺的报告:
G表示炎症,S表示纤维化。
你儿子的肝穿刺报告没有说炎症,可能是G0。S可能在1与2之间,只有很轻微的纤维化,这在许多健康人都可以有,正像许多人做胃镜可以有浅表性胃炎一样。
纤维2级,如果报告单上是G0S2,与慢性携带的诊断没有矛盾。
肝纤维化≠肝硬化。S积分共6分:4分是硬化前肝炎,也叫早期肝硬化,其实只是重度肝炎;5分是不完全的肝硬化;6分才是完全的肝硬化。
慢性乙肝病毒携带不是抗病毒治疗的适应症,虽然暂时病毒水平降低,但到一定水平就不动了,“大三阳”也罕能转阴,所以应该停药。
回答你的提问:
1、用替比夫定病毒降低后又反弹,很可能已经发生了耐药。换用阿德福韦是灵敏的,所以病毒水平下降了。
2、从病毒携带、慢性肝炎、肝硬化,病变是一步、一步进展的,不可能从慢性携带直接发生肝硬化。但如果不定期检查肝功,肝炎被漏诊而发生肝硬化,不要错认为病毒携带可以跳到肝硬化。
3、拉米夫定与替比夫定会交叉耐药,联合治疗中阿德福韦是灵敏的,但慢性病毒携带不是抗病毒治疗的适应症,最终还是会发生耐药。误用核苷类药应该停药,停药后有40%会反弹。
4、停药后1年内需要每2个月检查肝功,警惕反弹转氨酶升的太高。
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