防止发生乙肝耐药第一原则
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
核苷类药治疗开始的6~12个月中较少耐药,却在很大程度上决定以后是否可能发生耐药。
病友们在开始治疗前必需根据自己的病情(“大三阳”还是“小三阳”、有没有肝硬化、病毒水平的高低等等),在医生的帮助下,计划好长期治疗方案,目的是有效和不耐药。
什么是防止耐药的第一原则?
要防止耐药,在开始服用核苷类药的头6~12个月,必需把病毒水平降低到极限(检测限的底线,或称转阴)。这是最先要做到的,又是最最重要的,所以我把它称之为“防止耐药的第一原则”。
如果你正想选择用核苷类药治疗,还没有开始,那就请你好好考虑。
现在一共有5种核苷类药,根据临床试验的结果,虽然不是很准确,按1年内能达到的抗病毒效力,大体可以排列如下:替诺福韦能抑制病毒复制9次方,恩替卡韦8次方,替比夫定7次方,拉米夫定6次方,阿德福韦5次方。
如果你是“大三阳”,病毒水平是8次方,当然应该选择恩替卡韦,它是国内能买到的抗病毒能力最强的药;如果你是7次方,可以用替比夫定;6次方可用拉米夫定;5次方用阿德福韦。
多数治疗的结果如此,但临床应用中有个体差异,如有些7次方的患者,用拉米夫定1年内、甚至不到1年就检不出病毒,价钱便宜多了,家境不宽裕的也可先试用6个月。
“第一原则”的根据是什么?
说简单一点,“第一原则”要求尽快把病毒复制降到检测限的底线,为什么要这样?有两条理由:
一、在《浅谈耐药二》中曾经谈到:耐药由于某一位点的变异,变异只能在复制过程中产生,病毒复制频率越高,耐药的发生率也越高。把病毒复制降得越低,耐药变异发生率也会越低。
二、在《浅谈耐药一》中曾经谈到:核苷类药从开始服用,就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株,它们会转变成耐药变异的cccDNA,贮存在肝细胞的细胞核里。随着治疗的进行,耐药的cccDNA也会累积得越来越多。尽早把病毒复制频率降低,耐药的cccDNA就会积得少一些,这样才可能降低治疗后期发生的耐药率。
怎样才能做到“第一原则”?
1、如果家境宽裕,即使开始治疗时病毒水平不是很高,最好也用恩替卡韦。譬如你的病毒水平只有5次方,无论用恩替卡韦或拉米夫定,在6个月时都能把病毒降到检测限的底线(每毫升血清500或1000拷贝),实际可能是有差别的,恩替卡韦比拉米夫定的抗病毒效力强100倍,有理由推测服恩替卡韦会把病毒复制率压得更低。
2、肝硬化和“小三阳”肝炎需要更长时期维持治疗,如果家境宽裕,最好也用恩替卡韦。因为恩替卡韦在3年内罕见耐药,以后改用较低档的药,等于多了3年罕有耐药的安全期。
达不到“第一原则”怎么办?
因为拉米夫定和替比夫定在1年内分别有20%和5%会耐药,如果治疗到6个月时还没有降低够2次方,估计1年内也不会降到检查限的底线,为避免耐药,最好换用较高档的恩替卡韦,如药费负担不了,至少加用阿德福韦的国产药代丁。
当前内地经济还不发达,有些患者病毒水平很高,也用阿德福韦,少数也可能几个月内降到检查限的底线,多数到6个月时还没有降低2次方,转氨酶有时也不正常。虽然效果不好,因为初用核苷类药的“大三阳”患者,阿德福韦在1年内不会耐药,可以等一等再看。
如果到12个月时还没有降到检查限的底线,虽然阿德福韦在2年内也很少耐药,继续单药还是不好,为什么呢?
当前国内市场核苷类药中的“核苷”有3种(恩替卡韦、替比夫定和拉米夫定),而核苷酸暂时还只有阿德福韦1种。为预防替比夫定和拉米夫定耐药,需用阿德福韦;最后用单药维持,也以阿德福韦较好。任何长期方案,当前用药时间最长的是阿德福韦。阿德福韦虽然短时间不会耐药,但是耐药并不是突然发生的,而是逐渐累积的,虽然暂时不会耐药,以后也有可能会累积耐药,这在以后的博文中会有说明。
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