乙肝核苷类药抗病毒治疗的计划安排

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　患者如果选用核苷类药治疗，只要安排合适绝大多数都会有效：治疗后几个月肝功会正常、几个月病毒会转阴、“大三阳”可能几年后才能清除，关于治疗效果可以算准七、八成。第一年你要花多少钱，第二年花多少、以后每年花多少，你自己至少可以算出九成。只有一件算不准，不知道什么时候停药才不会复发。

　　慢性乙型肝炎的患者要抗病毒治疗，当前最大的问题是：（一）认识有误区；（二）治疗不规范。形成这样的局面原因很多，从患者来说，自己不想学一点乙肝的基本知识，把一切付托给医生，绝大多数医生是负责的，但健康是你最切身的利益，钱要你花，你能对自己不负责任吗？

　　你为什么要抗病毒治疗？

　　许多慢性乙型肝炎是体检时意外发现的，可能已经病了多时，你并没有多少痛苦。既然没有痛苦，为什么急于抗病毒治疗呢？

　　慢性乙型肝炎如果不规范的抗病毒治疗，大约有40%的患者最后会转成肝硬化；肝硬化再不抗病毒治疗，大约每年有1%～4%的患者会转成肝癌。

　　实际上，抗病毒治疗的目的主要是控制病情发展，预防发生肝硬化和肝癌。

　　有些网友要求很高，想要除去“小三阳”、治愈乙肝。对于“大三阳”肝炎用长效干扰素治疗有效的患者中（注意：不是所有接受派罗欣治疗的患者），“治愈”的几率是5%～8%；普通干扰素是1%～3%；我用核苷类药10年，“治愈”的不到10人。对于“小三阳”肝炎用长效干扰素治疗有效的患者中，“治愈”的几率是10%。

　　“大三阳”肝炎抗病毒治疗有效的标准有3条：病毒转阴；“大三阳”转为“小三阳”；肝功正常。“小三阳”肝炎抗病毒治疗有效的标准有2条：病毒转阴和肝功正常。

　　除去“小三阳”的“治愈”，当然比上述“有效”标准提高了一个台阶，在绝大多数情况你不需要耽心乙肝复发，也不太可能发展为肝硬化和肝癌了，但并不能认为你肝细胞里的乙肝病毒已经彻底清除了。我门诊已经累计有一百多人治愈，其中因饮酒、用激素等原因有10%又下台阶成为“小三阳”携带者。

　　实际上乙肝病毒是很难彻底清除的，我们追求的是有效防止肝硬化和肝癌，消除“小三阳”可遇而不可求，用核苷类药的可能性更小，长治久安才是抗病毒治疗的根本。

　　用核苷类药治疗有什么要求？

　　选择核苷类药治疗必需要接受2条要求：

　　1、长治久安：迄今核苷类药治疗尚无明确的疗程。国外的《乙肝指南》规定：“大三阳”转为“小三阳”后延长1年可以停药，复发后再治。国内的《乙肝指南》参照国外规定，但我国乙肝患者的感染基础不同、国情也不相同，只延长1年极大多数患者将会复发，有10%的患者停药后发生病情急性加剧，在肝硬化的患者可能发生灾难性的结果。当前按上述转“小三阳”后延长1年停药后不复发的患者还比较少。你以后肯定能停药，但何时能停药要与医生商讨后个别化处理，原则是：长治才能久安。

　　2、定期检查：因为需要长期治疗，最重要的就是要防止耐药，这就必需规范用药和定期复查。因为绝大多数患者用核苷类药治疗都会有效，不规范服药和不定期检查就成为许多患者的通病，大多数患者的耐药因此而发生。

　　“大三阳”肝炎怎样计划？

　　首先，需要一些必需的资料：谷丙酶升高有多长时间，HBV DNA有几次方，“大三阳”还是“小三阳”，有没有肝硬化等。了解这些是准确制定治疗计划的基础。

　　我把整个治疗期分为三个阶段：

　　1、第1年，清除复制病毒阶段：病毒变异才能耐药，而变异都是在病毒复制过程中发生，所以要防止耐药，最要紧的是尽快降低病毒水平，必需在6～9个月、最迟在1年内必需使血清病毒转阴，就会大大减少耐药的发生。

　　如果你的HBV DNA有7次方以上，要用作用最强的药，可以选择博路定，如果你不宽裕，用替比夫定也可以。

　　如果你病毒只有5～6次方，也可用拉米夫定，但耐药率1年有20%，需要与阿德福韦合用。如果治疗到9个月病毒还没有转阴，需要把拉米夫定换为替比夫定，抗病毒活性加强了，但替比夫定的耐药性是延续拉米夫定的，也与阿德福韦合用较好。

　　阿德福韦的抗病毒活性最低，除非你的病毒水平非常低，一般不适合在第一年单药应用。

　　2、第2～4年，清除“大三阳”阶段：第1年清除病毒后，“大三阳”成了一顶空帽子，对健康影响不大。每年“大三阳”消失的只有两成多一些，不同档次的核苷类药清除“大三阳”的效率相差有限。

　　这一阶段需要3、4年，一般可联合用拉米夫定和阿德福韦，因为换药的时候病毒已经转阴，所以3、4年内，出现耐药的非常少。

　　“大三阳”清除后，有的转为“小三阳”，有的只是“小二阳”，E抗体还要过一段时间才会出现，“小二阳”不如“小三阳”稳定。

　　3、“小三阳”后，维持巩固阶段：才到“小三阳”，其实病毒还在复制，只是很少而难以检出，但停药还会复发。即使病毒复制非常少了，如果肝内的病毒没有耗竭，还是有复发的可能性，所以必需有一个维持巩固的阶段。

　　因为病毒复制已经很少，选择核苷类药不必很强，但用药的时间可能还会较长，耐药性必需很低，价格要尽可能便宜，阿德福韦（代丁）最合适了。

　　关于何时能停药，还没有定论，以后我们专题来讨论。

　　按这样的计划你能得到什么效果？要花多少钱？

　　举一个典型的病例：“大三阳”肝炎，病毒7次方，谷丙酶高过100、升高已经半年。

　　第1年用恩替卡韦，大概3个月肝功正常，6～9个月病毒转阴。第2～4年用拉米夫定加阿德福韦，只要你不饮酒，肝功和病毒水平持续正常，最后“大三阳”转为“小三阳”。以后改用阿德福韦单药，一般需要3年以上。符合上述效果的至少有八成的患者。

　　恩替卡韦1年的药费是14 400元，第1年需要每3个月检查肝功和HBV DNA定量，1年4次，还要做1次B超和甲胎蛋白，全部检查费是1 150元。第2～4年贺普丁加代丁每月药费760元，1年9 120元，检查肝功、肾功和HBV DNA 6个月1次，B超和甲胎蛋白1年1次，检查费每年700元。第二年后每年药费和检查费共计9 820元。“小三阳”以后每月用代丁药费330元，每年药费和检查费4 660元。当然全部费用加起来也很惊人，但分月支付只有几百元。此外，停用实际无用的药也可以节约不少钱。

　　“小三阳”肝炎怎样计划？

　　“小三阳”肝炎大体上与上面说的一样，因为是变异病毒引起，特别容易复发，更需要长期维持治疗，如果是肝硬化患者，不要停药比较安全。

　　“小三阳”肝炎中隐藏了少数肝硬化，核苷类药治疗中肝癌的发生率大大降低，但还有很少数会发生肝癌。所以用核苷类药治疗患者的常规，每6个月都要检查B超和甲胎蛋白。

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