妊娠期抗乙肝病毒治疗建议案

　　南方医科大学南方医院感染内科主任医师 彭劼

　　有关妊娠与慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗的问题是个十分棘手的问题，也是我们临床医生必须每天面对的实际问题，是一个不可回避而且极具挑战性的问题。目前，国内外诸多CHB防治指南尚未深入、详细的涉及这方面的问题，这是当前医学上的一个盲点和禁区。妊娠期间是否使用口服抗乙肝病毒药物，需要专业医生指导、并与患者及其家属当面商讨、充分权衡利弊而定。南方医科大学南方医院感染内科彭劼

　　1、计划妊娠

　　今年印度学者Sinha S等针对CHB女性计划妊娠做了一个详细的建议案。建议在基线评估：HBsAg，HBeAg, anti-Hbe, HBV DNA, 肝病严重程度，是否有合并其它病毒感染等情况。（1）如果基线HBV DNA水平较低（对于HBeAg 阳性者HBV DNA<105 copies/ml；对于HBeAg 阴性者HBV DNA<104 copies/ml），且没有明显纤维化者，暂不进行抗病毒治疗，妊娠期间进行监测。如妊娠第三阶段重复HBV DNA>107copies/ml，或既往有HBV(+)婴儿生产史且HBV DNA>106copies/ml者，则应给予LAM或TDF或LDT抗病毒治疗；否则可不予抗病毒治疗。（2）如果基线HBV DNA水平较高，且有明显肝纤维化但没有肝硬化，建议先进行抗病毒治疗。如果停药后能持续应答，则可妊娠，妊娠期间进行监测，同上（1）处理；如果停药后不能维持应答，则同下（3）处理。（3）如果妊娠前已有肝硬化，则建议妊娠前先进行抗病毒治疗，并选用LMV或TDF或LDT，在妊娠期间继续给予上述药物之一抗病毒治疗，且妊娠期间全程进行监测。

　　2010年9月美国学者Bzowej NH发表的建议方案更为积极，作者认为，对于HBsAg阳性的孕妇，在妊娠早期就应进行评估，如果有肝炎活动或有可疑肝硬化，应立即予以LAM或TDF治疗。如没有上述情况，于妊娠第二阶段末即妊娠26～28周检测HBVDNA，对于如果没有生产史、有生产史但没有HBV(+)婴儿生产史孕妇，若HBVDNA>107copies/ml即开始给予LAM或TDF治疗，若HBVDNA<107copies/ml即进行密切监测；对于有HBV(+)婴儿生产史者，不论其HBV DNA水平如何，均需要抗病毒治疗。

　　2、意外妊娠

　　对于抗乙肝病毒治疗过程中意外怀孕的妇女，目前暂没有标准的处理方案，针对具体情况个体化处理。有两种选择：一种是暂时停药，全程监测HBV DNA和ALT水平，妊娠第三阶段再根据具体情况决定是否抗病毒治疗，但只适用于肝炎程度轻，出现严重反弹或疾病进展的危险性较小的患者；另一种是全程持续抗病毒治疗，但应改为拉米夫定或替诺福韦(目前国内尚未上市)或LDT(替比夫定)。

　　3、产后管理

　　产后将会面临的两大问题。问题之一是，产后母体是否继续抗病毒治疗？产后停用核苷类药物治疗可能会导致肝炎反弹，因此应该在产后继续密切监测HBV DNA水平，根据具体情况决定口服抗病毒治疗是否继续。问题之二是，产后可否给新生儿哺乳？一般来说，如果产妇没有抗病毒治疗，新生儿已经及时接受主动和被动免疫预防，母乳喂养不会增加新生儿感染HBV的危险；如果产妇已接受了抗病毒治疗，则需谨慎决定是否哺乳，因为这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性尚未得到证实。

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