妊娠期抗乙肝病毒治疗建议案
南方医科大学南方医院感染内科主任医师 彭劼
有关妊娠与慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治疗的问题是个十分棘手的问题,也是我们临床医生必须每天面对的实际问题,是一个不可回避而且极具挑战性的问题。目前,国内外诸多CHB防治指南尚未深入、详细的涉及这方面的问题,这是当前医学上的一个盲点和禁区。妊娠期间是否使用口服抗乙肝病毒药物,需要专业医生指导、并与患者及其家属当面商讨、充分权衡利弊而定。南方医科大学南方医院感染内科彭劼
1、计划妊娠
今年印度学者Sinha S等针对CHB女性计划妊娠做了一个详细的建议案。建议在基线评估:HBsAg,HBeAg, anti-Hbe, HBV DNA, 肝病严重程度,是否有合并其它病毒感染等情况。(1)如果基线HBV DNA水平较低(对于HBeAg 阳性者HBV DNA<105 copies/ml;对于HBeAg 阴性者HBV DNA<104 copies/ml),且没有明显纤维化者,暂不进行抗病毒治疗,妊娠期间进行监测。如妊娠第三阶段重复HBV DNA>107copies/ml,或既往有HBV(+)婴儿生产史且HBV DNA>106copies/ml者,则应给予LAM或TDF或LDT抗病毒治疗;否则可不予抗病毒治疗。(2)如果基线HBV DNA水平较高,且有明显肝纤维化但没有肝硬化,建议先进行抗病毒治疗。如果停药后能持续应答,则可妊娠,妊娠期间进行监测,同上(1)处理;如果停药后不能维持应答,则同下(3)处理。(3)如果妊娠前已有肝硬化,则建议妊娠前先进行抗病毒治疗,并选用LMV或TDF或LDT,在妊娠期间继续给予上述药物之一抗病毒治疗,且妊娠期间全程进行监测。
2010年9月美国学者Bzowej NH发表的建议方案更为积极,作者认为,对于HBsAg阳性的孕妇,在妊娠早期就应进行评估,如果有肝炎活动或有可疑肝硬化,应立即予以LAM或TDF治疗。如没有上述情况,于妊娠第二阶段末即妊娠26~28周检测HBVDNA,对于如果没有生产史、有生产史但没有HBV(+)婴儿生产史孕妇,若HBVDNA>107copies/ml即开始给予LAM或TDF治疗,若HBVDNA<107copies/ml即进行密切监测;对于有HBV(+)婴儿生产史者,不论其HBV DNA水平如何,均需要抗病毒治疗。
2、意外妊娠
对于抗乙肝病毒治疗过程中意外怀孕的妇女,目前暂没有标准的处理方案,针对具体情况个体化处理。有两种选择:一种是暂时停药,全程监测HBV DNA和ALT水平,妊娠第三阶段再根据具体情况决定是否抗病毒治疗,但只适用于肝炎程度轻,出现严重反弹或疾病进展的危险性较小的患者;另一种是全程持续抗病毒治疗,但应改为拉米夫定或替诺福韦(目前国内尚未上市)或LDT(替比夫定)。
3、产后管理
产后将会面临的两大问题。问题之一是,产后母体是否继续抗病毒治疗?产后停用核苷类药物治疗可能会导致肝炎反弹,因此应该在产后继续密切监测HBV DNA水平,根据具体情况决定口服抗病毒治疗是否继续。问题之二是,产后可否给新生儿哺乳?一般来说,如果产妇没有抗病毒治疗,新生儿已经及时接受主动和被动免疫预防,母乳喂养不会增加新生儿感染HBV的危险;如果产妇已接受了抗病毒治疗,则需谨慎决定是否哺乳,因为这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性尚未得到证实。
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