失代偿性乙型肝炎肝硬化的治疗

代偿性乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗指征、药物选择、疗程、治疗终点、停药指征等基本和慢性乙型肝炎患者一致，只是抗病毒治疗的指征相对更宽，疗程相对更长，停药指征相对更严。但失代偿性乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗原则和慢性乙型肝炎、代偿性肝硬化患者有所不同，情况更加复杂。

一、核苷类似物治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化的现状

核苷类似物批准用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗后，就开始了乙型肝炎肝硬化患者抗病毒的疗效和安全性的评估，包括在等待肝移植的失代偿性肝硬化患者。在10年左右的过程中，前5年为早期探索阶段，主要目标是对于失代偿性肝硬化患者抗病毒治疗是否有效、安全和选择哪种药物近5年为热点研究阶段，主要目标是在有效和安全的前提下探讨哪种药物或治疗方案更优。

1、拉米夫定（LAM）治疗，结果显示，对于改善失代偿性肝病患者的肝功能、提高生存率是有效和安全的。但有部分患者发生耐药。

2、有报道称经阿德福韦酯（ADV）治疗的失代偿性肝硬化患者肾功能损害发生率更高。但进一步的研究结果证实阿德福韦酯治疗失代偿性肝硬化患者同样是安全和有效的。

3、拉米夫定或拉米夫定联合阿德福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎初治患者的随机对照研究结果表明，联合治疗组明显优于拉米夫定治疗组，联合治疗的意义主要在于预防发生耐药。

4、恩替卡韦治疗失代偿性肝硬化患者的研究认为恩替卡韦治疗代偿性与失代偿性肝硬化患者是同样有效和安全的。但这项研究未设同样疗对象的对照组，并不能确定恩替卡韦或拉米哪种治疗药物更有效和更安全。恩替卡韦治疗组患者的病毒学应答和生物化学应答优于阿德福韦酯治疗患者，但两组患者肝功能改善和不良反应发生率相似。分析表明，MELD评分及其单个指标胆红素、国际标准化比率和肌酐等与发生乳中相关。相反，Child-Pugh评分与发生乳酸中毒不相关，提示恩替卡韦应当谨慎用于肝功能受损患者。

5、最近，使用替诺福韦、替诺福韦/恩曲他滨和恩替卡韦治疗失代偿肝硬化患者的研究证明，各治疗组均有效和安全，联合治疗更优。

6、在2010年亚太肝病学会和欧洲肝病研究学会年会上，报道了一项关于核苷类似物治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化为期2年的随机双盲对照的临床试验结果提示替比夫定和拉米治疗失代偿性肝硬化患者的有效性和安全性相似。

二、核苷（酸）类似物治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化的基本共识

失代偿性乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗已经形成若干基本共识，即关于抗病毒治疗指征就是只要检出病毒，当立即治疗；抗病毒治疗的药物推荐的是核苷（酸）类似物，有效和安全；抗病毒治疗的目标是“亡羊补牢”，即防止病情进一步恶化；抗病毒治疗的疗程是长期的，甚至是终生的；抗病毒治疗的策略是选择强效抗病毒治疗药物或联合用药，以预防或减少耐药发生；抗病毒治疗的结局就是减少肝移植，延长生存期。