急性重症胆管炎的治疗

慢性胆管炎一般是急性胆管炎遗留的结果。急性胆管炎经非手术治疗后，急性炎症获得控制，但未解决胆管内的原发病因（如肝内外胆管结石胆道蛔虫症或奥狄括约肌狭窄等）。胆管内炎症病变转为慢性胆管壁增厚。预防和治疗急性胆管炎是必要的。本病为肝内外胆管急性梗阻性化脓性感染。中年以上女性多见。主要由胆管结石、胆道蛔虫、胆管肿瘤、胆管狭窄等引起。

以大肠杆菌多见。其病理改变为胆管内充满脓性胆汁， 胆道内压显著增高， 感染沿胆管近端扩散， 细菌、内毒素及脓栓大量进入肝血窦， 导致胆源性败血症和中毒性休克等， 是胆系疾病致死的主要原因。

【诊断】

1、病史与症状常有胆系感染反复发作或胆道手术史。①起病急， 上腹持续性疼痛， 阵发加重， 伴寒战、高热、恶心、呕吐。②80%患者出现不同程度的黄疸。③近半数患者烦躁不安、淡漠、昏睡或昏迷。

2、体征①体温高达39℃以上或体温不升，呼吸增快，脉搏细速（120次/分以上），低血压，收缩压9.33kpa（70mmhg）以下，神志恍惚，甚至昏迷，呈休克状态。②右上腹、剑突下压痛， 肌紧张， 肝肿大， 触、叩痛。胆囊大、触痛。肠胀气明显。老年人反应能力低下， 应注意误（ 漏） 诊。

3、辅助检查

 ①白细胞总数29×109/l以上， 中性粒细胞亦明显升高， 并核左移， 胞浆内出现中毒性颗粒。血培养可阳性， 血清胆红素升高。可有肝、肾功能损害。血气分析提示酸中毒、低氧血症。常有水、电解质紊乱等。

②b 超检查显示胆管扩张、内有异物（ 结石、蛔虫、肿瘤等）， 肝与胆囊肿大或有肝脓肿。

③ct、mri 检查有助于确定病因。

④术中探查胆总管增粗、充血肿胀， 切开后， 高压力的脓性胆汁喷射而出， 细菌培养阳性。

【治疗】

关键是及时进行胆管减压引流， 解除阻道梗阻。并积极抗休克， 挽救生命。

1、非手术治疗

 ①禁食， 胃肠减压， 降温、解痉、止痛， 记出入量， 注意生命体征变化。

②积极抗休克。补液输血， 维持水、电解质及酸碱平衡， 肌注阿托品、哌替啶（ 度冷丁） 解痉止痛， 静滴糖皮质激素与升压药物。常用多巴胺和间羟胺等维持血压。

③控制感染。静脉滴注氨苄西林8g～12g/日，头孢唑林4g～6g/日； 或联合用药， 庆大霉素与氨苄西林或头孢菌素， 头孢菌素与卡那霉素等。同时静滴11.7mmol/l（0.2%）甲硝哇液500ml。对耐药株可首选头孢菌素。对严重胆道感染者， 可选用作用更强的广谱抗生素， 如第四代头孢菌素， 头孢他定2.0g， 静滴，8～12 小时； 或头孢哌酮2.0g，静滴，8～12小时；或头抱呱酮2g～4g，静滴，8～12小时等。最好根据细菌血培养及药敏试验结果，调整抗生素。

④中医中药、针刺与利胆治疗。⑤ptd或经内镜鼻胆管引流术（enas ）。情况允许，可酌情进行，以缓解病情。但后者仅适于肝外胆管不完全性梗阻的引流。⑥保护肝、肾功能。给予能量合剂、大量维生素c， b， k，利尿合剂、甘露醇、低分子右旋糖酐等。

2、手术治疗经短时非手术处理无好转， 应紧急手术。切开胆总管、取出阻塞性结石， 解除梗阻， 放置t管引流。要注意肝内大胆管梗阻的解除， 必须达到引流梗阻部位以上胆管的目的。手术宜从简， 不可勉强做胆囊切除或长时间取石。如并发胆囊积脓、结石， 可同时行胆囊造口术。等病情好转3 个月至半年， 再做胆道确定性手术。