乙型肝炎知识讲堂（八）　乙肝的诊断标准

第八讲　乙肝的诊断标准

　　乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。

　　1.急性型肝炎

　　1)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。

　　2)症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。

　　3)体征：

• 肝肿大，伴有触痛或叩痛。
  
• 皮肤，巩膜黄染。

　　4)肝功能检查：

• 谷丙转氨酶（ALT）明显增高。                      
  
• 血清胆红素（Bil）大于17.1μmol/L（大于1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。

　　5)HBV标记物检查： 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性， 抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。

　　疑似病例：（三）1)-2) +（三）1)-3) +（三）1)-4)；
　　确诊病例：疑似病例 + (三）1)-5)如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。

　　2.慢性迁延型肝炎（简称慢乙肝）

　　1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者

　　2)肝功能检查ALT持续或间歇异常

　　3)HBV标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBc IgM滴度低于1:32或阴性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。

　　4)肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。 

　　疑似病例：（三）2-1) + （三）2-2) + （三）2-3)。 
　　确诊病例：疑似病例  + （三）2-4)或（三）2-3)  +  （三）2-4)。

　　3.慢性活动性肝炎（简称慢活肝） 有明显的肝炎症状

　　1)体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因）。

　　2)肝功能检查：

• ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋
  
• 白升高和/或胆红素长期或反复异常。

　　3)HBV标记物检测：同（三）2-3）。

　　4)肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。  

　　疑似病例：（三）3-1）  +  （三）3-2）  +  （三）3-3） +  （三）3-4）。
　　确诊病例：疑似病例 + （三）3-5）或（三）3-4）  +  （三）3-5）。

　　4.重型肝炎

　　1）    急性重肝

　　A.既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（II度以上的肝性脑病），黄疸迅速加深，严重的消化道症状。

　　B.体征：肝浊音界迅速缩小等。

　　C.肝功能异常： 特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。

　　D.HBV检测：符合急性乙肝的病原学指标，但HBsAg可阴性而早期出现抗HBs阳性和抗HBe阳性。

　　E.肝病理组织特点：有条件者可做肝活检，急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫性肝细胞肿胀，胞膜明显，胞浆淡染或近似透明，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有少数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆，急性坏死性重型肝炎表现有广泛的肝细胞坏死，坏死处肝细胞消失，遗留网织支架,肝窦充血，有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润，部分残留的网状结构中可见小胆管淤胆。 

　　疑似病例：（三）4-1）A  +  （三）4-1）B  +  （三）4-1）C 。
　　确诊病例：疑似病例 + （三）4-1）D或（三）4-1）C  +  （三）4-1）D。

　　2）    亚急性重型肝炎

　　A.以急性黄疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以内，出现意识障碍（II度以上的肝性脑病），同时黄疸迅速升高，并有出血倾向。

　　B.实验室检测：肝功能全面损害，血清胆红素大于171μmol/L或每天上升大于17.1μmol/L，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40%。

　　C.HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标。

　　D.肝脏病理组织学特点：可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死，网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象，可见大量增生的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团，呈假小叶样结构。 

　　疑似病例：（三）4-2）A  +  （三）4-2）B。   
　　确诊病例：疑似病例 + （三）4-2）C或（三）4-2）C  +  （三）4-2）D。

　　3)慢性重型肝炎，在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生，临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎

　　5.淤胆型肝炎

　　1)急性黄疸型肝炎起病，黄疸持续2～4个月或更长

　　2)临床表现为肝内梗阻型黄疸，并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸

　　3)实验室检查：血清胆红素升高以直接胆红素为主，碱性磷酸酶，r-GT，胆固醇明显升高

　　4)HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标

　　5)肝脏病理组织学特点：必要时可做肝脏活检，其表现与急性黄疸型肝炎相似，并有毛细胆管内胆栓形成，该细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状颗粒，汇管区有小胆管扩张及中性白细胞浸润等。

　　疑似病例：（三）5-1）  +  （三）5-2）  +  （三）5-3）。
　　确诊病例：疑似病例 + （三）5-4）或 疑似病例 + （三）5-4） +（三）5-5）。