肝硬化患者非肝脏手术的风险评估

　　除了肝癌或肝移植手术，肝硬化等慢性肝病患者很多时候也需要通过非肝脏手术治疗并发的胆石症、消化性溃疡以及胃肠道、结肠、胰腺肿瘤或心血管疾病等。肝硬化尤其是肝功能失代偿患者进行手术时存在不可避免的风险。临床上传统应用Child-Pugh分级对患者的肝脏储备功能及预后进行评估，但近年来的研究显示，联合MELD（终末期肝病模型）评分和Child-Pugh分级对肝硬化患者进行手术风险评估更加准确。

　　MELD评分系统包括肌酐及凝血酶原时间国际标准化比值等，可与Child-Pugh分级中的血清白蛋白、胆红素、肝性脑病、腹水等因素相互补充使评估更加完善。多个临床中心的研究显示，Child A级的肝硬化患者以及术前经过较好准备的Child B级患者对择期手术一般有较好的耐受性，而Child C级患者各种手术的总死亡率接近80%。因此，对于大多数手术而言Child C级仍是禁忌证。心脏手术以及胰腺等大的开腹手术，Child B级患者的死亡率接近Child C级。因此，对这两种非肝脏手术，Child B级也属禁忌。MELD评分在0~11和12~15分时，术后90d的死亡率分别为5%~10%、 25%~54%，但当MELD评分超过26分时，术后90d死亡率高达90%。

　　除了这两个评分系统所涉及的因素，还需综合考量患者的年龄、吸烟史、血压、血红蛋白含量、心血管疾病基础、营养状况、水电解质平衡等，对肝硬化患者接受非肝脏手术的风险进行全面评估。如术前已戒烟一段时间、纠正贫血、药物改善心血管疾病、加强营养、纠正水电解质紊乱等都对预后有重要影响。此外，手术的类别与预后有关，急诊手术（例如急性完全性肠梗阻、胃肠穿孔以及腹腔脏器大出血等）术后并发症及死亡率远高于择期手术者。术前干预及治疗方法的选择对预后也有明显影响，肝硬化门脉高压患者通过“两步策略”：即术前先行TIPS降低门脉压力后再手术可提高手术成功率。与常规开腹手术相比，通过腹腔镜进行胆囊切除术、腹壁疝的修补、阑尾炎手术以及通过经皮胆道穿刺引流胆汁等治疗胰腺癌导致的胆道梗阻，可以降低肝硬化患者术后并发症及死亡率。

　　总之，对肝硬化患者进行非肝脏手术的风险评估，最重要的3个因素是：（1）结合MELD评分和Child-Pugh分级评估肝功能失代偿的程度；（2）明确是否需要急诊手术，还是可以择期手术；（3）术前干预降低门脉压力等，以及改良传统的手术方式。

本文载自：《中华医学会肝病学分会》官方网站

原文标题：肝硬化患者进行非肝脏手术的风险评估

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