乙肝病毒难清除 治疗要找准“战机”

　　乙肝治疗十分复杂，尽管《慢性乙型肝炎防治指南》对乙肝的防治有严格规定，但临床治疗过程却较为混乱。《指南》强调指出，使用核苷(酸)类药物要“严格掌握适应证”，“对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者＜30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷(酸)类药物治疗”。由此可见，乙肝治疗非常注重时机，不能过早治疗，也不能错过最佳时机。

　　乙肝病毒难清除

　　治疗要找准“战机”

　　乙肝治疗是非常艰难的，这主要是两个原因造成的。一是乙肝病毒可在肝细胞内扎根，形成一种被称为cccDNA的病毒基因。这种cccDNA的寿命很长，几乎和肝细胞的寿命一样长，堪称与肝细胞共存亡，很难完全清除乙肝病毒。二是由于乙肝病毒在复制过程中病毒核苷酸碱基对编码常常出现错误，复制出“变脸”的病毒，即病毒变异。当人们用一些药物来抑制病毒复制时，病毒的复制就更容易出错，会复制出能够抵抗药物的“变脸”病毒，产生耐药，使药物失去疗效。

　　另外，人体免疫常和乙肝病毒“和平共处”。慢性乙肝病毒感染者绝大多数都是自幼感染的。年幼时感染，乙肝病毒常常会与机体免疫系统长期“和平共处”。所以，大多数乙肝病毒感染者肝功能正常，不影响学习和工作。只有当其中的一方“撕破”“和平协议”时，才会在肝脏中导致“战争”，引起肝炎。但是，病毒的清除需要人体免疫系统和药物的共同努力。在免疫系统都“懒得”对乙肝病毒发动“战争”时，药物治疗往往收不到满意的疗效。

　　由于乙肝病毒的狡猾、人体免疫的无力和药物的局限性，我们必须掌握和乙肝病毒作战的最佳时机，选择较少发生耐药的药物，防止病毒“变脸”，与病毒打“持久战”。只有在乙肝病毒受到长期有效的抑制后，才有可能在机体免疫系统的共同努力下，达到斩草除根、清除乙肝病毒的目的。因此，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》认为，乙肝治疗的适应证为：①HBV DNA≥105拷贝/毫升 (HBeAg阴性者≥104拷贝/毫升)。②血清转氨酶(ALT)高出正常值上限2倍以上(如用干扰素治疗，ALT应小于10倍的正常值上限)，血清总胆红素水平应不超过正常值上限的2倍。③肝组织学显示肝脏炎症程度在2级以上。具有第①条再加上第②、③条中任意一条的患者应进行抗病毒治疗。这就是说，不是所有的乙肝患者都要尽早治疗，而应把握好适应证，如此治疗才有意义。

　　两类药物各有千秋

　　打“持久战”是关键

　　目前，治疗乙肝的药物有两类，即干扰素和核苷(酸)类药物。干扰素是人体免疫系统中的淋巴细胞在病毒刺激下产生的一种淋巴因子，它的抗病毒作用是通过调整机体免疫功能而达到干扰病毒复制的作用的。干扰素为注射制剂，一般疗程为1年。目前上市的干扰素有两种：一种为普通干扰素，在体内半衰期较短，需要隔天一次注射治疗；另一种为长效干扰素，半衰期较长，可以每周注射一次，但价格较贵。但干扰素副作用较多，不适合已经发展为肝硬化的患者使用，且仅有不到1/3的患者可以收到满意的疗效。

　　目前上市的核苷(酸)类药物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定等4种，都是口服制剂，每天只需要服用1次，非常方便。这类药物有效率较高，50%～80%的患者可以在1年内使乙肝病毒停止复制，而且不良反应少见，长期服用很安全，慢性乙肝和肝硬化的患者都可以使用。但核苷(酸)类药物多需要长期治疗，一旦停药疾病就会反复，而长期治疗又有可能导致病毒耐药。这些药物各有千秋，医生会根据病人的情况选择不同的药物治疗。

　　目前的乙肝抗病毒药物都不能完全清除或杀死乙肝病毒，只能干扰或抑制病毒的复制，促进免疫系统对病毒的清除。只有当免疫系统主动与病毒“撕破”“和平协议”，在肝脏中点燃“战火”时，再拿起药物的“武器”，才能抑制住病毒的疯狂，平息“战火”。但只扑灭“战火”还不够，因为病毒尚未除根。所以，治疗乙肝一定要有打“持久战”的心理准备，坚持长期治疗。如果治一段时间就停药，病毒常重新复活，“战火”将再次点燃，不仅使治疗前功尽弃，而且容易导致病毒耐药，给以后的治疗带来更大的困难。

　　各种治疗均有副作用

　　用药监测别忽视

　　干扰素的不良反应较多，常见的不良反应有发热、关节痛、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。在干扰素治疗的过程中，有40%的患者因不良反应需要减少药物剂量，有14%的患者因不良反应中断治疗。因此干扰素治疗时，一般要每2～4周就到医院检查一次，监测不良反应，并在有经验的医生指导下，根据患者的情况适当调整药物剂量，使用一些缓解或减轻不良反应的药物，帮助患者战胜不良反应，这样才能完成干扰素的治疗。

　　核苷(酸)类药物的不良反应少见，但有些药物长期使用也可能出现一些副作用。例如，阿德福韦酯有可能导致肾损害，替比夫定可能导致肌肉和神经等损害。另外，核苷(酸)类药物长期治疗时有可能出现病毒耐药，尤其是拉米夫定和替比夫定。耐药后应及时改变治疗方案，进行“挽救治疗”。因此需要每3个月到医院检查一次，判定药物的疗效，监测不良反应和耐药。