乙肝抗病毒治疗：拉米夫定热点问题

　　专家解答：乙肝治疗最关键的是最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，停药后复发风险会增加，所以，坚持长期抗病毒治疗是核心。虽然在指南中有拉米夫定的停药指标，但只是说达到指标可考虑停药，并不是一定要停药，特别是对于e抗原阴性，病毒水平较高的患者来说，停药后复发的风险会大大增加，因此指南中都强调了延长疗程可减少复发。拉米夫定在中国上市已经超过10年了，长期服用很安全，不要担心。

　　患者问题2：服用拉米夫定中，怕耐药，能否换药？

　　专家解答：服用拉米夫定的患者，并不是所有人都会发生耐药。有研究显示：有早期肝硬化患者服用了10年拉米夫定，不仅没有发生耐药，而且早期肝硬化实现了完全逆转；还有部分服用拉米夫定的HBeAg阳性患者，在治疗开始24周时，乙肝病毒检测小于10的3次方，这说明拉米夫定的疗效很好，将来发生耐药发生的可能性很小，这部分患者中坚持拉米夫定治疗5年，90％的患者都能实现e抗原转阴。所以对于这部分患者来说，没有必要中途换药。

　　部分患者服用拉米夫定，在治疗开始后24周检测乙肝病毒水平高于10的3次方，则表示疗效不佳，将来出现耐药的机会较大，此时最好加用阿德福韦酯进行联合治疗而不是换药。《中国乙肝防治指南》中指出应尽量避免单药之间换来换去：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，换药不仅不能减少耐药，反而会使耐药情况更严重。

　　乙肝耐药并非是拉米夫定所独有，而是所有口服抗病毒药物都可能面临的问题，不规范服药会增加耐药的发生。建议所有服用抗病毒药物的患者，首先要做到坚持每天定时服药，其次是定期检测，发现耐药迹象及时加药。

　　患者问题3：拉米夫定耐药后，可以换成恩替或者替比吗？

　　专家解答：拉米夫定耐药后不推荐换成恩替卡韦或替比夫定，因为这三个药物同属于核苷类似物，有相同的耐药位点，对拉米夫定耐药的病毒对恩替卡韦或替比夫定耐药的可能性较高，因此拉米夫定耐药后换成恩替卡韦或替比夫定，还有可能发生耐药。目前对于拉米夫定耐药处理，推荐加用阿德福韦酯联合治疗，因为阿德福韦酯与拉米夫定对乙肝病毒来说有不同的耐药位点，两药同时使用，阿德福韦酯可抑制拉米夫定的耐药病毒，拉米夫定可抑制阿德福韦酯的耐药病毒，可达到共同监管、协同作用的目的。

　　患者问题4：吃拉米夫定每月要花多少钱？

　　专家解答：拉米夫定以贺普丁为例，每月的药费大致在四、五百元，并且拉米夫定几年前就可以报销了，虽然各地的报销比例不太一样，但基本上贺普丁的每月费用与博路定，素比伏相比要便宜很多，长期服用不会压力太大。

　　患者问题5：拉米夫定＋阿德福韦的耐药率有多少？

　　专家解答：韩国的研究显示对于拉米夫定耐药的患者加用阿德福韦酯（贺维力），治疗2年后耐药率为零，日本的研究显示：拉米夫定耐药患者加用贺维力 治疗3年，耐药率为1。6％，另外还有其他一些研究都显示出拉米夫定耐药，加用阿德福韦酯治疗的耐药发生率极低。

　　患者问题6：拉米夫定加阿德福韦酯长期吃安全吗？

　　专家解答：目前汇总拉米夫定联合阿德福韦酯联合治疗的几项国际性临床研究的结果发现：拉米夫定加用阿德福韦酯治疗1年到5年不等，没有发现严重不良反应，安全性良好，因此拉米夫定联合阿德福韦酯治疗，只要是正规服用，长期吃还是很安全的。