妊娠期肝内胆汁淤积症应该如何治疗？

　　治疗ICP的目的是缓解因胆盐潴留于皮肤深层而刺激皮肤感觉神经末梢引起的全身瘙痒症状;恢复正常的肝功能;降低血中胆酸的浓度从而降低因高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫及死胎发生率改善产科的结局故所选的药物应该对母婴均无不良影响

　　1.药物治疗 本病目前尚无特殊的治疗方法现临床上多以对症与保肝治疗为

　　(1)S-腺苷基L-蛋氨酸(S-Adenosyl-LMethionineSAMe)：商品名思美泰是

近年来国外研究较多效果良好的新型抗胆汁淤积药物对急慢性肝脏疾病妊娠和药物引起的肝内胆汁淤积症均有疗效其活性成分为S-腺苷-L-蛋氨酸是一种普遍存在于所有生物体中的生理性分子结构在人体内腺苷蛋氨酸由蛋氨酸和腺苷合成并作为许多生物反应的底物遍布机体所有组织之中它作为甲基提供生理性巯基化合物前体参与体内重要的生化反应它可通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用并刺激细胞膜的磷脂合成通过增加肝浆膜磷脂成分防止雌激素引起的胆汁淤积它可通过转巯基反应促使胆汁酸经硫酸化的途径转化还可防止或减轻毒物和胆汁酸引起的氧自由基对肝细胞的损伤其与熊去氧胆酸合用效果最佳可减轻痉挛降低胆汁酸转氨酶结合胆红素等异常生化指标一般每天800mg静脉注射14～20天为1个疗程多数患者的症状及肝功能均可以明显好转该药对孕妇及胎儿的副作用尚未见报道

　　(2)地塞米松：妊娠期间循环的雌激素主要来自胎儿-胎盘单位胎儿肾上腺提供的硫酸脱氧表雄酮(简称DHEAS)它是胎盘产生雌激素的前身物质地塞米松能通过胎盘减少胎儿肾上腺DHEAS的分泌降低了雌激素的产生从而减轻了胆汁淤积此外它还可以解除小血管痉挛性收缩降低周围血管阻力加强心肌收缩力改善母体循环及灌注的能力并能促进胎肺成熟Hirvioja等对10例孕28～37周的ICP患者用地塞米松每天12mg口服连用7天后3天逐渐减量而停药结果所有患者瘙痒症状缓解明显减轻血雌三醇(E3)血雌二醇(E2)及总胆酸水平均明显下降治疗期间未发现对母婴有毒性反应故认为地塞米松是治疗ICP的首选药物

　　(3)熊去氧胆酸(简称UDCA)：是一种天然的水溶性胆汁酸其作用机制尚不明了可能与下列因素有关：口服可以改变胆酸池的成分替代肝细胞膜上毒性大的内源性胆酸抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能降低胆酸水平改善胎儿胎盘单位的代谢环境从而延长胎龄;其具有利胆作用防止胆汁淤积降低血清胆红素熊去氧胆酸(UDCA)每天1g分3次口服连用20天结果瘙痒症状减轻血胆酸及ALT下降但是停药后可复发

　　(4)考来烯胺(消胆胺)：为一种强碱性离子交换树脂口服后不被吸收它与胆酸结合形成一种不被吸收的复合体从粪便中排泄从而阻断了胆酸的肝肠循环而降低了血清胆酸的浓度对消痒有一定的疗效但是不能改善血液的生化指标及胎儿的预后考来烯胺(消胆胺)影响脂肪维生素K及其他脂溶性维生素吸收增加脂肪泻的发生率以及因凝血酶原减少而使凝血酶原时间延长可用考来烯胺(消胆胺)4g2～3次/d同时补充维生素K和其他脂溶性维生素

　　还有2种正在试用的药物：①epomeidol：是一种萜类化合物可通过恢复肝细胞质膜的流动性逆转雌激素诱导的胆汁淤积可以明显改善瘙痒未发现明确的毒副作用但生化指标无明显改善;②瓜耳豆胶：是一种凝胶形成的纤维可促进肠道排泄减轻瘙痒症状阻止胆汁酸水平的升高但无法改善胆汁淤积

　　(5)苯巴比妥：是一种酶的诱导剂可以促使肝细胞增加胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力因而增加了肝脏除去胆红素的能力使血中胆红素下降它还可以增加胆小管胆汁酸分泌速度并通过改变胆固醇-7α-水解酶的活性以影响胆汁酸的生成但是有报道此药可以引起新生儿呼吸抑制的危险故孕期不宜长期连续服用此药用法：每天口服100mg

　　(6)人血白蛋白或血浆：有利于游离的胆红素的结合减少胆红素进入胎儿体内亦提高绒毛腔隙的血流灌注量

　　(7)中药治疗：中医理论认为ICP属湿热内蕴营卫不和气滞血行不畅可以给予中药茵陈汤：柴胡10g郁金10g丹参15g茵陈10g泽泻10g当归10g;1次/d7～10天为1个疗程1996年哈宝书等报告应用中药结合方法治疗ICP 63例无围生儿死亡瘙痒症明显好转对照组40例围生儿死亡5例

　　2.产科处理 对ICP患者应该列入高危妊娠的管理进行系统监护加强产前宣教对中重度患者应该提前入院积极治疗直到分娩并及时终止妊娠入院后可以给予以下治疗：

　　(1)氧气吸入2次/d左侧卧位每天按时计数胎动每周测宫高腹围体重以检测胎儿在宫内生长发育情况

　　(2)孕35周以后每周进行胎盘功能测定如检测24h尿E3血HCGE3等了解胎盘功能;胎儿生物物理相评分;B型超声波监测胎儿双顶径及胎盘成熟情况羊水情况;多普勒超声波检查胎儿血流动力学的改变可以用无负荷试验(NST)随时监测胎儿宫内状况临产后密切注意胎心率及羊水的变化

　　(3)终止妊娠：对ICP孕妇适时终止妊娠是降低围生儿发病率的重要措施

　　①终止妊娠的时机当孕周≥35周时估计胎儿体重≥2500g时可以考虑终止妊娠如果有胎盘功能减退或者胎动忽然减少生物物理相评分减少NST为无反应型时则需要及时终止妊娠

　　②终止妊娠的方式：

　　A.病情轻胎盘功能良好可以选择引产

　　B.下列情况应行剖宫产：a.既往有早产死产及复发性ICP者;b.病程长胆酸及胆红素高或者合并妊娠高血压综合征等产科合并症;c.羊水过少者

　　(4)预防产后出血：补充维生素K产后加强子宫收缩以减少产后出血