病毒控制了 怎么还有纤维化？

　　某患者，男性，45岁，发现患有慢性乙肝18年，有乙肝家族史，五年前查乙肝两对半为乙肝“大三阳”，HBVDNA3.6*105拷贝/ml，ALT185U/L，AST85 U/L,甲胎蛋白轻度升高，B超检查提示肝实质增粗增强，分布欠均匀，管道显示欠清晰，给予拉米夫定抗病毒治疗。三月后，HBVDNA转阴，ALT正常，AST38 U/L，继续拉米夫定治疗，半年后，HBVDNA仍阴性，ALT、AST皆正常，e抗原定量检测4.5s/co,患者仍定期每三月检查1次乙肝两对半、HBVDNA和肝功能，服药一年后，HBVDNA和肝功能结果同前，e抗原转阴，e抗体阳性，发生e抗原血清转换，由“大三阳”转为“小三阳”，在随后一年多口服抗病毒药物治疗中，患者多次检测HBVDNA阴性、肝功能正常、仍然为乙肝“小三阳”，B超检测仍显示改善不明显，肝纤维化指标明显增高，患者继续服用抗病毒药物拉米夫定。经治疗两年半后，B超除保持原影像学改变外，发现0.5cm大小小结节多枚，经CT检查，提示有肝硬化小结节。

　　该患者虽发现慢性乙肝仅18年，但由于有明显乙肝家族史，结合检查估计患者为母婴传播或幼年感染，在患者中青年阶段没有定期检查HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白和B超，甚至数年不做一次检查，造成潜移默化的病情发展，而肝功能轻中度异常时，往往无任何自主不适，或有的患者虽有轻度不适，自以为当天工作劳累或患有感冒，由于没做任何检查，失去了多次治疗机会。本患者在本次抗病毒治疗前，肝实质已有明显纤维化影像学改变，虽然后经抗病毒治疗，病毒得到抑制，肝功能恢复正常，但原有的肝纤维化病灶改善不明显，而且随着病程延长，肝纤维化有加重趋势并出现肝硬化小结节。

　　由此引发我们思考，为什么乙肝病毒复制得到控制，而肝纤维化还在进展？

　　在经抗病毒治疗后，虽然病毒复制停止或抑制，肝活检显示炎症坏死明显改善和好转，肝纤维化有不同程度改善，但也有相当一部分患者由于抗病毒较晚或曾有反复肝病发作，经抗病毒治疗后，肝纤维化改善较轻或不明显。慢性丙型肝炎也与上述的慢乙肝患者有类似情况。

　　感染肝细胞的病毒，其本身并不会造成明显的损伤，当然免疫缺陷的病人、使用了免疫抑制剂的病人除外，大部分人的肝损伤，是机体免疫系统为了排除病毒而发动的、针对肝细胞的攻击，为什么呢？因为病毒在细胞内，要搞病毒首先就要破坏肝细胞。但如果这种免疫损伤持续存在，又总是不能彻底搞掉病毒，就好像是手指有个伤口，会自己长好，这就是肝纤维化的发生机制——“纤维增生”了。

　　临床所谓的“病毒被控制”，只是血液中测不到病毒核酸了，并不是细胞内病毒已经被彻底清除，肝细胞的免疫损伤或多或少都是存在的，被损伤后激发的“愈合”机制，也就是纤维化的机制，也或多或少地存在着，只是根据病人体质差异，大小、强弱不同罢了。肝纤维化和肝硬化之所以发生，根本的原因在于体质的特点使然，而并非病毒，因为有的人病毒复制很活跃，但肝损伤很轻，纤维化基本没有。只有当肝损伤和病毒复制直接相关时，抗病毒治疗才是合适的、有效的，否则就很可疑。大部分的病人，肝损伤和病毒复制活跃都有相关关系，但和肝纤维化的关系，更远一些，后者和人体的体质特点关系更大。而人体这方面的特点，和几个单核苷酸的变异直接相关，也就是说，肝纤维化伴有肝硬化还不一定就和遗传的体质特点关系很大。控制肝损伤当然有利于防止肝纤维化，但对于已经形成的纤维化和肝硬化，作用不大。由于肝病的潜隐性，许多人自己是不知道的，一旦发现就晚了，或者，治疗乏术，这是许多感染科、消化科大夫面对的困境之一。

　　有一个国外很著名的肝病专家Hans Popper说过：谁能阻止或延缓肝纤维化，谁将能治愈大多数慢性肝病。意思就是肝细胞增生能力和代偿能力很强，只要肝脏内部还有空间，只要这空间还没有被纤维填满，肝细胞就能分裂增生起来，就有功能，人就能活着。肝脏，是人体唯一一个能再生的器官，慢性肝病病人，每天肝细胞都在再生，只要肝脏内部还有空间，只要这空间还没有被纤维填满！

　　抗纤维化治疗需“标本兼治”，“标”是纤维化，“本”是其病因。病因不除，肝细胞持续发生炎症坏死，纤维化不能终止。由于肝纤维化是各种慢性肝病最后走向肝硬化的必由之路，因而在抗病毒治疗的基础上，在肝功能正常后，需同时抗肝纤维化治疗，有助于减轻、逆转甚至治愈肝纤维化，可以阻断或减缓肝硬化的发生，对于肝硬化患者，抗肝纤维化治疗可以减慢疾病发展的速度，延长生命。