慢性丙型肝炎的规范化治疗

　　慢性丙型肝炎病毒（ｈｃｖ）感染可以导致肝组织慢性炎症坏死及纤维化，部分病人可发展为肝硬化甚至原发性肝细胞癌，不仅对患者的健康和生命危害极大，而且已成为严重的社会和公共卫生问题。

　　最近，亚太地区肝病学会（ａｐａｓｌ）、美国国立卫生研究院（ｎｉｈ）、欧洲肝病学会（ｅａｓｌ）等权威学术机构发表了有关丙型肝炎的诊疗指南或专家共识。在国家卫生部有关部门的领导和支持下，中华医学会肝病分会和传染病分会也正在组织国内有关专家制定我国的慢性丙型肝炎防治指南。以下根据国内外的最新资料及循证医学的原则，对慢性丙型肝炎的规范化治疗做一简介。

　　慢性丙型肝炎的治疗目标是最大限度地抑制甚至清除病毒、减轻肝组织炎症坏死及纤维化、防止进展为肝硬化，从而改善患者生活质量并希望减少原发性肝癌的发生。只要患者血清ｈｃｖｒｎａ阳性即应考虑治疗，但在决定是否治疗时还应考虑以下几个方面的因素：

        （１）肝穿刺病理学检查显示有中度以上炎症坏死、纤维化者或血清ａｌｔ持续升高者，进展为肝硬化的可能性较大，需要治疗；肝脏病变极轻微者发展为肝硬化的可能性很小，因而多不需治疗。

        （２）血清转氨酶持续正常或仅轻度升高者肝脏病变通常进展很慢，可不予治疗；但仍有部分患者可能进展为肝硬化，因而最好根据肝穿刺病理结果来决定是否给予治疗。

        （３）有代偿性肝硬化者疗效降低，但给予治疗有可能延缓病变的进展；有肝功能失代偿的肝硬化患者难以耐受干扰素的副作用，因而不宜治疗。另外，病人对治疗的渴望程度也是决定是否治疗应考虑的因素。

　　目前最有效的治疗是聚乙二醇化干扰素α（ｐｅｇ干扰素α）与利巴韦林联合应用，其次是普通干扰素α与利巴韦林联合疗法，均优于单用干扰素。对于治疗的应答可分为“治疗结束时病毒学应答”（ｅｔｖｒ，治疗结束时检查定性ｈｃｖｒｎａ阴性），“持续病毒学应答”（ｓｖｒ，治疗结束时及２４周后检查ｒｔ－ｐｃｒ定性ｈｃｖｒｎａ阴性）。“复发”指达到了ｅｔｖｒ但未能保持。“早期病毒学应答”（ｅｖｒ）的定义为治疗１２周时血清病毒水平降低１０２拷贝／毫升以上，早期应答是产生持续病毒应答的先兆，而没有发生早期应答的病人即使再继续治疗一年获得持续病毒应答的可能性也很小。“无应答”指从未获得ｅｖｒ、ｅｔｖｒ及ｓｖｒ；无应答者中有的在治疗期间ｈｃｖｒｎａ有１～２个对数水平减低，称之为“部分应答”。

    　国外最新临床试验结果显示，ｐｅｇ干扰素α－２ａ?１８０μｇ?或ｐｅｇ干扰素α－２ｂ?１．０μｇ／ｋｇ?每周一次肌肉注射联合利巴韦林口服治疗４８周的疗效相似?ｓｖｒ可达５４％～５６％；标准干扰素（３ｍｕ）肌肉注射每周３次联合利巴韦林治疗４８周的ｓｖｒ稍低，为４４％～４７％；单用ｐｅｇ干扰素α或标准干扰素α的治疗４８周ｓｖｒ仅分别为２５％～３９％和１２％～１９％。因此，如果没有利巴韦林的禁忌证（明显贫血、肾功能不全、严重心脏病及妊娠等），均应采用联合疗法。

　　ｈｃｖ基因分型及血清ｈｃｖｒｎａ定量测定对于预测疗效及决定治疗方案有重要意义。许多研究表明，非１型（２、３型）感染者用干扰素加小剂量利巴韦林?８００ｍｇ／ｄ?治疗２４周即可获得较高的ｓｖｒ；而基因１型者疗效较差（特别是病毒负荷较高者），应给予更长的疗程?４８周?并需更大剂量的利巴韦林（１０００～１２００ｍｇ／ｄ）。欧洲学者最近提出了对于ｈｃｖ基因１型感染者的治疗监测和停药标准即：在治疗第１２周时如果ｈｃｖｒｎａ下降幅度小于２个对数级，则用至一年时达到ｓｖｒ的可能性也很小，应停药；如果１２周时ｈｃｖｒｎａ转阴，可继续用药至４８周；如果ｈｃｖｒｎａ未转阴但下降２个对数级以上，可继续用药至２４周；如果２４周时ｈｃｖｒｎａ转阴可以继续用至４８周，如果仍未转阴则停药。

　　对于初次单用干扰素治疗后复发的病人，采用标准干扰素或ｐｅｇ干扰素联合利巴韦林再次治疗可获得较高ｓｖｒ（分别为４７％，６０％）；对于初次单用干扰素无应答的病人，采用标准干扰素或ｐｅｇ干扰素联合利巴韦林再次治疗的ｓｖｒ分别为１２％～１５％和３４％～４０％。对于初次应用标准干扰素和利巴韦林联合疗法无应答或复发的病人可试用ｐｅｇ干扰素与利巴韦林联合疗法，但尚无充分的证据支持。如何对ｐｅｇ干扰素与利巴韦林联合疗法无应答的病人再次进行治疗仍是一个难题。

　　最后应该指出的是，病人的依从性好坏也是影响治疗成功率的一个重要因素。在治疗开始前应向病人详细说明本病的自然病程，治疗的方法、目标及成功率，特别是药物的不良反应及预防和减轻不良反应的办法，以取得病人的积极配合从而提高疗效。