肝切除 你准备好了吗？

肝切除被认为是治疗肝细胞癌(以下简称肝癌)的理想手段，其适应证已拓展到高龄、糖尿病、门静脉或肝静脉受侵及巨大肝癌病例。肝切除的围手术期死亡率也已由上世纪80年代的15%~30%下降到近年来的3%以下，甚至为零，这在很大程度上归功于术前肝储备功能评估的不断发展和成熟。

　　肝切除患者的肝功能储备

　　肝储备功能系指肝脏耐受手术、创伤以及打击的额外潜能，即除了机体所需的代谢、蛋白质合成或降解、解毒功能以外的创伤修复能力和肝脏再生能力。判断肝储备功能的主要目的是在术前能够了解患者是否可耐受肝切除以及可耐受切除的范围(肿瘤局部切除或解剖性肝切除)，进而降低术后肝功能衰竭的几率，保障手术的安全性。

　　目前国际上流行的肝癌治疗指南与决策法则如美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、日本东京大学幕内(Makuuchi)法则、苏黎世大学肝切除法则、巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期等，均提及了肝切除病例的肝功能选择标准，这些标准具有重要的临床指导价值，但是部分指标仍不尽完美。

　　NCCN主要采取Child-Pugh评分系统(肝功能综合评分系统)，但在肝硬化病例中部分Child-

　　Pugh A级患者术后仍会出现肝功能衰竭，因此须进行进一步的风险分层。Makuuchi将Child-

　　Pugh A级患者按照胆红素水平分为4个等级，再按照ICG(吲哚菁绿)15’滞留率将胆红素<17 μmol/L者分为5层，不同的分层标准建议切除肝段的数目不同。但在解剖学上，肝段体积并非恒定不变，肝脏局部也存在因占位性病变导致的增生和萎缩，且该标准也不适合于肝癌合并胆管癌栓的病例。

　　苏黎世大学肝切除法则将门静脉高压、Child-Pugh评分、预留肝脏体积、ICG 15’滞留率以及肝实质情况(有无肝硬化)有机结合，是目前较为客观合理的评估肝功能储备的标准。但ICG检查可受到肝脏血流(如门静脉癌栓、门静脉栓塞术后及肝局部血流变异等)、胆红素水平等因素的严重影响，不能正常反映肝脏储备功能。此外，因ICG排泌存在障碍而导致ICG明显升高的病例，越来越引起肝脏外科医师的重视，我们在临床工作中也遇到很多类似病例。